Request edit access
フードドライブ 食料配布申し込み
(個人情報について)本事業に関する連絡のみに利用させていただきます。
【食料応援パックの内容について】お米5㎏または10㎏、お菓子、調味料、野菜、インスタント食品など。
 内容や量は、寄贈内容により変動しますので予めご了承ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
お住まいの地区 ※基本的には原村内の方が対象です *
メールアドレス *
電話番号
食料配布を希望する理由  *
緊急度や家族人数の多さなどにより、配布の時期や量を優先する参考にいたします。
取りにこられる日時 ※希望 *
お渡し場所は原村地域福祉センター内社協事務所です。原診療所の建物です。
「せきさんいますか?」とお声がけください。
2022年12月の、受取期間は12/20(火)~28水)の平日、 16:00 17:30 でお願いしています。
その期間内の日時で希望をご入力ください。期間外もご対応できる場合があります。
他の方とお渡し時間がかぶって顔を合わせるのはちょっと・・・(内緒にしたい!)という方は複数希望のうえ、その旨お知らせください。 ※前半は混みあいます
今後について
社協の事業展開の参考にさせていただきます。
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report