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Formulario para el Grupo de Apoyo Virtual de HFC
¡Gracias por su interés en participar en uno de los Grupos de Apoyo virtual de HFC!

Esta es una oportunidad única para aquellas personas encargadas del cuidado de un ser querido viviendo con la enfermedad de Alzheimer o demencias relacionadas. Los grupos de HFC son GRATUITOS y guiados por trabajadoras sociales licenciadas y líderes capacitados con experiencia en el apoyo a cuidadores de personas con Alzheimer. Las reuniones de grupo pueden ser semanales o mensuales.

Haremos lo posible para que usted participe en el grupo que mejor responda a sus necesidades, de acuerdo a la información que usted proporcione aquí.

Si tiene alguna pregunta, no dude en comunicarse con nosotros escribiendo a la dirección care@wearehfc.org

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¿Cuál es su nombre? *
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¿Dónde vive? (Ciudad, Estado) *

¿Qué día(s) de la semana preferiría participar en la reunión del grupo semanal?

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¿Qué hora es preferible para participar en la reunión del grupo? Marque todas las opciones que aplican, de acuerdo con la hora estándar del Este. *
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El ser querido que vive con Alzheimer es mí:   *
Por favor seleccione el grupo que describe su edad, para mayor afinidad.
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Por favor comparta sus preferencias, para elegir el grupo que mejor se adapte a sus necesidades. Marque todas las opciones que aplican.*
¿Cómo se enteró del grupo de apoyo virtual de HFC?
¿Hay algo más que quisiera compartir sobre usted o su ser Querido?
RENUNCIA Y EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES Y PRESUNCIÓN DE RIESGOS DE LOS PARTICIPANTES A LOS GRUPOS DE HFC.
La organización HFC no es un proveedor médico y no retendrá su información médica (IPS-Información personal de salud) o la de su ser (es) querido (s) que padece (n) de Alzheimer, sin su expresa autorización para hacerlo. Sin embargo, al menos que usted inicialmente   determine la condición de privacidad de la información compartida con los participantes en un grupo de apoyo, tal información dejará de ser considerada confidencial o privada. No obstante, lo anterior, le solicitamos a los participantes que usen su entendimiento y sensibilidad con relación a la información personal revelada en los grupos de apoyo.

En consideración a mi participación en los grupos de apoyo de HFC y/o el uso de otros servicios de HFC (llamados de manera colectiva “Servicios de HFC”) estoy de acuerdo que si yo participo en cualquier actividad patrocinada por HFC o sus representantes (incluyendo los líderes de los grupos de apoyo), o si acepto los beneficios de servicios de HFC, lo hago bajo mi propio riesgo. Por lo tanto, certifico y declaro en representación de mi propia persona, y si aplica, en representación de cada hijo (a) menor, esposo/conyugue, sucesores legales, beneficiarios, abogados, agentes que yo renuncio a mi derecho, libero y convengo no demandar, y por siempre liberar y eximir de cualquier responsabilidad a HFC y cada uno de sus afiliados, agentes, directores, oficiales, empleados, contratistas, instructores, voluntarios y representantes (llamados de manera colectiva “Partes interesadas de HFC”) de y por todos los reclamos, demandas, derechos y causas de acción de cualquier naturaleza y motivo que pudiera tener o que pudiese ocurrirme, generado por o en conexión con la conducta, actos, u omisiones de las partes interesadas de HFC, y mi uso de los servicios de HFC, bajo mi conocimiento o desconocimiento, previstos o imprevistos, los cuales resulten de mi participación en los grupos de apoyo de HFC, o por aceptar otros servicios de HFC, incluyendo cualquier filtración de información o violación de la privacidad.

Adicionalmente, aunque reconociendo y entendiendo estos riesgos, voluntariamente estoy de acuerdo en asumir los riesgos y acepto indemnizar a las partes interesadas de HFC previamente nombradas, en caso de que mi familia persiguiera alguna reclamación a la que he renunciado anteriormente. Yo entiendo que esta indemnización incluye el pago por cualquier pérdida, como gastos en la corte, arbitrajes, honorarios de abogados o indemnizaciones contraídas o decretadas contra las partes interesadas de HFC previamente nombradas.

PARA LOS PARTICIPANTES DE LOS GRUPOS DE APOYO:  Al marcar este recuadro, yo reconozco y declaro que he leído cuidadosamente esta Renuncia y Exención, que comprendo totalmente su contenido, y que se me ha explicado y entiendo que este documento es una liberación de responsabilidades. La intención de esta Renuncia y Exención es ser interpretada de manera general y tomada en cuenta, tanto como sea permitido bajo la ley que le aplique. Por tal motivo si alguna sección de este acuerdo se considera nulo o no aplicable, estoy de acuerdo que las partes restantes deben permanecer en total fuerza y efecto. 

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