認知症の方とご家族特別プログラム　参加申込　

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１）申込者氏名 *

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ご希望の日時候補を３つご記入ください。 *

４）ZOOMの経験はありますか？ *

ある

ない

５）電話番号

「zoomの経験がない」場合は必ずご入力ください。事前フォローさせていただきます。

６）メールアドレス *

ご案内および当日使用するZOOMリンクをお送りします。

７）ご一緒に参加される方のお名前、年齢、続柄、 *

例：氏名、89歳、母（同居）

８）ZOOMリンク追加配信希望メールアドレス

６）以外のアドレスへも、追加でリンク配信をご希望の場合はご記入ください

９）ご質問やコメントがありましたら、ご記入ください

キャンセルの場合は３日前までにご連絡ください。手数料￥300を差し引いて返金いたします。または振替も可能です。2日前〜当日、無断キャンセルの場合は全額キャンセル料として申し受けます。　　 *

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