Jelentkezési lap
a Magyar Pszichoanalitikus Egyesület XXIII. Konferenciájára,
melynek címe: Járt és járatlan utak
Időpont: 2016. okt. 7-8.
Helyszín: Bara Hotel, Budapest XI.,Hegyalja út 34.

Részvételi szándékát kérjük a Jelentkezési lap visszaküldésével jelezze!

 Kérjük, hogy a tündérhegyi oktatásban résztvevő hallgatók is töltsék ki a Jelentkezési lapot.

A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
A konferencia kitűzőjén szereplő titulus megadása:
Clear selection
Vezetéknév: *
Keresztnév: *
E-mail cím: *
Levelezési cím:
Orvosi pecsétszám/ klinikai szakpszichológus nyilvántartási szám: *
Csak egész számok írhatóak be, amennyiben nem rendelkezik nyilvántartási számmal kérem 0-t írjon válaszul.
Igényli a konferenciához tartozó CME pontokat: *
* CME pontra történő regisztráció csak kétnapos részvétellel lehetséges,valamint a helyszínen 500 Ft-os díj megfizetése mellett igényelhető.
Legmagasabb végzettség: *
A konferencián a zárt műhelyeket csak meghatározott végzettséggel rendelkező kollégák látogathatják, ezért kérjük adja meg legmagasabb végzettségét.
Required
Jelenleg részt vesz az alábbi képzések valamelyikében: *
A konferencia Programbizottsága ebben az évben is szeretne "Klinikai esetszeminárium" műfajt hirdetni, ezeket a műhely beszélgetéseket kifejezetten képzésben résztvevő kollégáknak szeretnék meghirdetni.                                                              A Tündérhegyi hallgatók szintén töltsék ki a Jelentkezési lapot, de az ő esetükben a fizetés a képző intézményben történik.
Részvételi díj: *
 * BA, MA nappali tagozatos hallgatók részére, érvényes diákigazolvány felmutatásával.                                                                                                                                                                                                ** A Tündérhegyen tanuló hallgatók a részvételi díjat, a képző intézményben az oktatójuknál fizetik.                                       Kérjük, amennyiben utalással szeretnék fizetni a konferencia részvételi díjat, akkor az utalást október 5-ig tegyék meg.       A Magyar Pszichoanalitikus Egyesület számlaszáma: 11100104-19009856-38000007                                                  
Required
Fizetési mód: *
A kedvezményes részvételi díj igénybevételéhez, kérjük július 1-ig utalja át az előző mezőben kiválasztott összeget.  
Required
A részvételi díjról számlát kérek: *
Számlázási név: *
Felhívjuk szíves figyelmét, hogy számlát csak az utalást kezdeményező személy vagy cég nevére tudunk kiállítani. Amennyiben nem kér számlát, akkor kérem a szövegdobozba írjon egy 0-t.
Számlázási cím irányítószáma *
Amennyiben nem kér számlát, akkor kérem a szövegdobozba írjon egy 0-t.
Számlázási cím: *
Amennyiben nem kér számlát, akkor kérem a szövegdobozba írjon egy 0-t.
Helyszíni étkezés igénylése: *
Az ebéd költsége 2700 Ft/nap, vagyis két nap esetén 5400 Ft.                                                                                                         Ez az összeg 2 fogásos menüt (leves+főétel) tartalmaz.                                                                                                                   Kérjük, amennyiben biztosan szeretne ebédet igényelni, akkor a megfelelő összeget utalja át az Egyesület bankszámlájára (11100104-19009856-38000007). A közleménybe is legyen szíves beírni a nevét és azt, hogy melyik napra vonatkozik a befizetése.
Required
Vegetáriánus menüt kérek.
Clear selection
Ebéd befizetésének módja:
A Hotel lehetővé tette a helyszíni befizetést is,  így az ebéd költséget a helyszínen is rendezheti.
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms