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1/23【福岡会場】介護職種の技能実習指導員講習申込フォーム
日時：令和８年１月２３日（金）9：00～18：00
会場：博多バスターミナルビル　第１・２ホール
※受講決定通知書は１月１５日（木）までにお送りいたします。
※取得する個人情報は、本講習及び補助事業に関連したご案内・ご連絡、及び当会からの情報提供のために利用します。当会では、本講習申込みから取得する個人情報を第三者に提供することはありません。
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氏名 *
入力したお名前がそのまま受講証明書に転記されますので、お間違えの無いようお願いいたします。姓と名の間は　“全角”　で一字空けてください。漢字表記がない方は常用漢字で入力し、その旨を下記備考欄にご記入ください。
フリガナ（カタカナで入力） *
姓と名の間は 　“全角”　  で一字空けてください。
受講履歴 *
受講履歴とは「介護職種の技能実習指導員講習」の受講になります。その他の技能実習指導員講習を受講されている方は、新規となります。
生年月日（西暦）

 *
必ず「西暦」で入力してください。
MM
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DD
/
YYYY
会員状況 *
いずれかにチェックを入れ、会員の方は次の項目に会員番号をご記入ください。
会員番号（会員の方のみ）
自宅郵便番号 *
（ハイフンは入れず７桁の数字のみ　例　812-0013　の場合　→　8120013　と入力）
自宅住所 *
携帯電話番号 *
メールアドレス *
①講習連絡に必要ですのでお間違えのないよう入力してください。
②メールアドレスの登録はキャリアメール（@softbank.ne.jpや@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp等）ではなくフリーメール（パソコンメール；icloud.com、Gmail、yahooメールなど）をご登録ください。キャリアメールの場合はこちらからの返信メールが届かない場合がありますのでご注意ください。携帯メールアドレスでの登録の際は「@f-kaigo.jp」からのメールを受信できるよう携帯電話の迷惑メール設定を変更してください。
勤務先名称 *
監理団体の方は監理団体名称をご記入ください。
勤務先郵便番号 *
（ハイフンは入れず７桁の数字のみ　例　812-0013　の場合　→　8120013　と入力）
勤務先住所 *
勤務先電話番号 *
勤務先FAX番号 *
勤務先メールアドレス *
受講要件 *
いずれか主たるもの一つにチェックを入れてください
資格 *
いずれか主たるもの一つにチェックし、下記項目に経験年数をご記入ください
上記資格で「その他」を選んだ方
具体的な職種をご記入ください。
上記資格の経験年数 *
おおよその年数で結構です。（例：約３年、10.2年　等）
所属での役職 *
いずれか主たるもの１つにチェックを入れ、次の項目に経験年数をご記入ください
上記役職の経験年数 *
おおよその年数で結構です。（例：約３年、10.2年　等）
外国人介護人材の受け入れ *
いずれか主たるもの１つにチェックを入れ、有の場合は次の項目に経過年数をご記載ください
外国人介護人材の受け入れ年数
おおよその年数で結構です。（例：約３年、10.2年　等）
外国人介護人材の指導経験 *
いずれか主たるもの１つにチェックを入れ、有の場合は次の項目に経験年数をご記載ください
外国人介護人材の指導経験年数 *
おおよその年数で結構です。（例：約３年、10.2年　等）
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