Request edit access
Zgłoszenie uczestnika do                                        MAKSymalnej  grupy wsparcia                               dla rodziców / opiekunów                                         projekt  "MAKS"                                                 FUNDACJA AUTIKA 2021
ankieta rekrutacyjna dla uczestników MAKSymalnej grupy wsparcia dla rodziców/opiekunów
Sign in to Google to save your progress. Learn more
nr telefonu kontaktowego *
Imię i nazwisko uczestnika *
kod pocztowy, miejscowość *
ulica, numer, numer lokalu *
nr telefonu (wyłącznie w celu potwierdzenia terminu szkolenia bądź ich odwołania) *
Zgłaszam swoje  uczestnictwo w cyklu zajęć grupy wsparcia dla rodziców/ opiekunów osób autystycznych w ramach projektu „MAKS”, które odbywać się będą w okresie miedzy wrześniem a grudniem 2021 r. Szczegółowy harmonogram zostanie ustalony na pierwszym spotkaniu organizacyjnym. *
Opisz krótko, swoją motywację do udziału w grupie wsparcia : *
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż projekt jest dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich NOWEFIO na lata 2021-2030. W związku z tym jako opiekun uczestnika projektu zobowiązuję się do : *
Required
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH                                         Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym *
Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu Fundację Autika na potrzeby rekrutacji, monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu „MAKS ” *
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. Urz. UE L 119/1, informujemy, że: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja AUTIKA z siedzibą w Jeleniej Górze przy ul. Wojska Polskiego 77/4   ,2) kontakt z osoba odpowiedzialną za Ochronę Danych tel. 606279382 E -mail:  fundacja.autika@gmail.com , 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.    4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uczestniczące w realizacji zlecenia,organy kontrolne i nadzorcze oraz audytujące. 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów niniejszego projektu oraz do 6 lat po jego zakończeniu (wymóg księgowy), a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa,6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych skutkuje odmową zawarcia umowy. *
informacje dodatkowe
Dodatkowe informacje i wyjaśnienia są udzielane w pod nr tel. 606 279 382
Zgłoszenia przyjmujemy do 20 września 2020 r. do godziny 24:00

Liczba miejsc bardzo ograniczona. Liczy się kolejność zgłoszeń.
Serdecznie zapraszamy!!!
Projekt  jest realizowany dzięki wsparciu :
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms