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オンライン問診票
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電話番号
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生年月日
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DD
/
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どうなさいましたか（複数回答可）
*
歯が痛い、虫歯の治療をしたい
健診をしてほしい
つめもの・さし歯が取れた
歯がしみる
歯並びが気になる
インプラントを入れたい
口が開けづらい、音がする、顎の関節がおかしい
歯ぐきから血が出る。歯ぐきが痛い、腫れた
Other:
Required
最近歯科治療を受けましたか
*
いいえ
はい
Required
歯科治療で麻酔をされたことはありますか
*
Choose
いいえ
はい
骨粗しょう症のお薬はお飲みですか
Choose
いいえ
はい
歯を抜いての異常はありましたか
Choose
いいえ
はい
現在、薬の服用はありますか
*
Choose
いいえ
はい
薬での副作用はありますか
*
Choose
いいえ
はい
現在、他科の医院（病院）に通院してますか
Choose
いいえ
はい
現在の健康状態を教えてください
*
健康
風邪気味
肝炎（肝臓疾患）
高血圧
心臓疾患
糖尿病
リウマチ
妊娠中
Other:
Required
この機会に
*
悪いところは全部治したい
痛むところだけ治したい
相談のうえ決めたい
Other:
Required
診療に対する希望
Your answer
診療時間の希望
Your answer
当院にいらしたのは
*
はじめて（看板・ホームページを見て）
紹介されて来た（家族・友人）
以前来ていた
Required
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