Request edit access
Информационная встреча "Проблемы сахарного диабета и соц. партнерство"
Email address *
ФИО
Your answer
Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Контактный телефон
Your answer
Адрес проживания
Your answer
Тип диабета
Все ли препараты, которые рекомендованы врачом - эндокринологом, получаете в рамках льготного лекарственного обеспечения? Если нет, то какие не получаете?
Your answer
Ваши вопросы, которые Вы планируете задать на информационной встрече?
Your answer
Согласие на обработку персональных данных
Заполняя и отправляя организатору информационной встречи эту заявку, даю своё согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms