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シャローム病院 緩和ケア週間「シャロームの緩和ケア 生きるを支える」申込


・開催日 2025年10月25日(土)

・時 間 14時00分 ~16 時30分ごろ予定(開場13:30)

・会 場 シャローム病院(東武東上線 東松山駅より車で15分)

・対 象 どなたでも(一般市民の皆様、医療従事者の方々等)

・定 員 40名

お申込ありがとうございます。定員になり次第、締め切りとさせていただきます。

なお、当日の写真や動画を広報誌等に掲載させていただく場合がございます。
(個人のお顔は映りこまないよう配慮いたします)
ご了承の程よろしくお願い申し上げます。

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