Request edit access
Anketa Lepinamai mamai
Prašome atsakyti į klausimus, kad Padedančioms mamoms galėtume perduoti kuo tikslesnę informaciją apie jūsų situaciją. Jūsų kontaktus perduosime asmeniškai toms mamoms, kurios turės galimybę jus aplankyti jūsų nurodytomis datomis. Paskirstysime dienas Padedančioms mamoms, kurios susisieks su jumis asmeniškai dėl abiems tinkamo susitikimo laiko. Ačiū, kad esate šios bendruomenės dalimi!
Vardas *
Miestas (Apylinkė) *
Adresas *
Telefono numeris *
Jūsų situacija (laukiatės, ar neseniai pagimdėte, cezario operacija, jaučiate pogimdyminę melancholiją, patyrėte trauminę patirtį - ypatingais atvejais lepinimas yra įprastas tik mes stengiamės surasti Padedančią mamą, kuri galbūt turėjo panašią patirtį arba gali suteikti kokią paramą. Mes nesame profesionalai ir negalime suteikti profesionalios medicininės priežiūros, tačiau manome, kad susitinkant su mamomis, kurios turėjo panašią patirtį ir pasikalbėjimas ir šviežio maisto valgymas gali tikrai pagelbėti)
Šeimos situacija
Clear selection
Alergija maistui:

Ar turite gyvūnų namuose (jei taip, kokį):

Ar sutinkate, kad Padedanti mama skirtų laiko pabendravimui ar mieliau priimtumėte pagalbą tik maistu:
Clear selection
Nuo kada norite, kad prasidėtų Jūsų lepinimas (įprastai lepinimas trunka iki 4 savaičių, priklausomai, kiek rasime Padedančių mamų, gyvenančių netoliese, o susitikus su kiekviena atskirai ar ta vienintele, galėsite susitarti asmeniškai dėl daugiau susitikimų ir abiems tinkamo laiko):

Trumpa žinutė nuo jūsų Padedančiai mamai:

Ar prie jūsų namų yra kur pasistatyti automobilį:
Clear selection

Ar patogu nuvykti viešuoju transportu:

Clear selection
Kelintame aukšte gyvenate:

Ar yra liftas:

Clear selection
Ar yra saugi vieta, kur palikti vaiko vežimėlį:
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms