FORMULIR PENDAFTARAN WORKSHOP MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN : PENGUKURAN, MONITORING DAN EVALUASI DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

HOTEL SANTIKA PREMIERE SLIPI JAKARTA, 20 - 21 JULI 2023

Nama Peserta (untuk Sertifikat) *

Jenis kelamin *

Instansi / RS *

Jabatan *

Provinsi / Kota *

Alamat E-mail Peserta *

Hp (Whatsapp) *

Biaya Investasi per Peserta *

Paket A : Rp. 3.200.000,- (termasuk akomodasi menginap 1 malam, 1 kamar 1 orang, di Hotel Santika Premiere Slipi Jakarta)

Paket B : Rp. 3.000.000,- (termasuk akomodasi menginap 1 malam, 1 kamar 2 orang, di Hotel Santika Premiere Slipi Jakarta)

Paket C : Rp. 2.500.000,- (tidak menginap di Hotel Santika Premiere Slipi, Jakarta).

Bapak /Ibu...Setelah klik Submit/kirim , akan muncul link wag peserta mohon di klik linknya untuk bergabung dalam wa group peserta. Terima kasih

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report