Request edit access
טופס מועמדת לתרומת זרע מן הנפטר
טופס זה הינו סודי בהחלט ומראש אנחנו מתנצלים על שאלות שיכולות להתפרש כפרטיות, הן הכרחיות לצורך ההתאמה.

טופס זה מיועד לנשים המעוניינות להיות אם לילד שייוולד מזרעו של אדם שנפטר. המועמדת שתימצא מתאימה תיפגש עם הוריו של הנפטר להיכרות מעמיקה. אם תיווצר ביניהם כימיה והבנה הדדית, יפנו יחד לבית המשפט לקבלת צו שיפוטי שיאפשר את הליך ההפריה ואת הכרתה של המועמדת כאמו החוקית של הילד.

חשוב להבהיר:
המועמדת שתבחר תהפוך לאמו החוקית והבלעדית של הילד, ותישא באחריות מלאה להורותו – לרבות גידולו, חינוכו, בריאותו ומגוריו – בהתאם לרצונה ולשיקוליה. ההורים של הנפטר ישמשו כסבא וסבתא לכל דבר, אך ללא כל סמכות או התערבות בהחלטות ההוריות של האם.

למען הסר ספק, המועמדת אינה משמשת כפונדקאית – היא תהיה האם החוקית של הילד, על כל המשתמע מכך.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם פרטי ושם משפחה  *
כתובת דוא"ל *
מס' טלפון *
מס' תעודת זהות *
כתובת מלאה *
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
תעסוקה
Clear selection
מקצוע
מצב כלכלי
מוצא עדתי *
מצב המשפחה המורחבת (הורים בחיים, מס' אחים, חיים בארץ או בחו"ל)  *
ילדים/ הריונות  *
מבנה גוף ותיאור
מצב בריאות כללי - קיומן של מחלות כרוניות וגנטיות (סכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב, אפילפסיה, טרשת, פרקינסון) - נא לפרט *
עמדת בני משפחה
Clear selection
דרישות והערות מיוחדות
הנני מצהירה ומקבלת אחריות על כל הנתונים שנמסרו על ידי כנתוני אמת. 
אין לי כל דרישה או תביעה מארגון משפחה חדשה או מי מטעמו בעניין כלשהו לרבות לא ביחס להמלצתם עליי כמועמדת להורות מזרע של נפטר. 
אם וככל שתמצא משפחה מתאימה לביצוע ההליך של מימוש השימוש בזרע מן הנפטר, הנני מתחייבת כלפי ארגון משפחה חדשה כי הטיפול המשפטי לרבות ההסכם ביני ובין המשפחה יהיה באמצעות ארגון משפחה חדשה או מי מטעמו. 
ידוע לי שהליך זה כרוך בניהול תיק משפטי לקבלת צו המאפשר לי לעשות שימוש בזרע מן הנפטר. 
*
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report