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Retocolite Ulcerativa
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Seção sem título
Qual o seu nome? 
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Qual a sua data de nascimento? 
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Qual o seu gênero?
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Qual a sua raça?
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Qual o seu telefone? 
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Qual o seu e-mail? 
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Qual o CEP da sua residência?
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Qual a sua profissão? 
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Conte-nos mais sobre o seu histórico médico, outras doenças que possui. 
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Assinale todas as opções que fazem parte do seu histórico médico
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Há quanto tempo você possui o Diagnóstico de  Retocolite ? 
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Você possui os relatórios e exames que comprovam o diagnóstico?
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Você fez ou faz uso de biológicos? 
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Se Sim, qual(is)?
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Quais medicamentos você já usou para tratamento da retocolite? 
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Quais Medicamentos você está utilizando atualmente? 
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Você já fez alguma cirurgia relacionada a Retocolite ?
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Se Sim, de qual(is) tipo(s) ? E quando foi(foram) realizada(s)?
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Você faz o acompanhamento da Doença?
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Se Sim, qual o nome do médico responsável?
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Presença de sangramento nas fezes?
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Presença de Dor Abdominal?
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Qual a quantidade de evacuações por dia?
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