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Retocolite Ulcerativa

Caro(a) voluntário(a), o centro de pesquisa L2IP está realizando um estudo para avaliar a eficácia de um novo medicamento para tratamento da Retocolite Ulcerativa.

O que acontecerá durante o estudo? Primeiro, a equipe do estudo fará alguns exames e avaliações para verificar se você pode participar do estudo. Se você puder participar do estudo e decidir participar, entrará no período de tratamento, em que você receberá a medicação experimental e será acompanhamento cuidadosamente pelo médico responsável pelo estudo.

Se você decidir participar deste estudo, todos os exames necessários para o estudo, bem como o medicamento do estudo, serão fornecidos gratuitamente.  Durante todas as visitas você terá contato com médicos e toda uma equipe multidisciplinar qualificada para seu atendimento e acompanhamento, também de forma gratuita. Sua contrapartida é comparecer nas visitas e responder os questionários de como está se sentindo ao longo do tempo.  Este presente formulário fará algumas perguntas iniciais para verificar se esse tratamento é adequado para você!

Você gostaria de participar do estudo clínico, no qual poderá ser avaliado por médicos e profissionais de saúde, além de receber o medicamento do estudo clínico sem custos? Concorda em deixar seus dados salvos em nosso banco de dados e ser contatado por nosso equipe?
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Sim
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Seção sem título
Preencha as questões abaixo. 
Qual o seu nome? 
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Qual a sua data de nascimento? 
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Qual o seu gênero?
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Masculino
Feminino
Prefiro não informar
Other:
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Qual a sua raça?
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Branco/ Caucasiano
Asiático
Negro ou Afroamericano
Não reportado
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Qual o seu telefone? 
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Qual o seu e-mail? 
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Qual o CEP da sua residência?
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Qual a sua profissão? 
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Conte-nos mais sobre o seu histórico médico, outras doenças que possui. 
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Assinale todas as opções que fazem parte do seu histórico médico
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Nefrite lúpica
Lúpus Eritematoso Cutâneo
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)
Dermatomiosite
Oligospermia (baixa quantidade de espermatozoide)
Dermatite Atópica
Urticária
Vasculite
Tumores/ nódulos malignos
Cancer
HIV
Alcoolismo
Abuso de drogas
Depressão
Retocolite Ulcerativa
Doença de Crohn
Hepatite C
Obesidade
Diabetes tipo2
Diabetes tipo1
Esclerose sistêmica
Hipertensão
Hipo/Hipetireoidismo
Doença Cardíaca Coronária
Doença Pulmonar
Polineuropatia
Esclerose Múltipla
Miastenia Grave
Hashimoto
Histórico de AVC
Demência Frontotemporal
Alzheimer
Fibrilação Atrial
Infarto do Miocárdio
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC
Hipercolesterolemia (colesterol alto)
Doença Renal
Síndrome de Sjögren
Asma
Insuficiência cardíaca
Other:
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Há quanto tempo você possui o Diagnóstico de  Retocolite ? 
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Você possui os relatórios e exames que comprovam o diagnóstico?
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Sim
Não
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Você fez ou faz uso de biológicos? 
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Sim
Não
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Se Sim, qual(is)?
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Quais medicamentos você já usou para tratamento da retocolite? 
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Quais Medicamentos você está utilizando atualmente? 
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Você já fez alguma cirurgia relacionada a Retocolite ?
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Sim
Não
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Se Sim, de qual(is) tipo(s) ? E quando foi(foram) realizada(s)?
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Você faz o acompanhamento da Doença?
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Sim
Não
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Se Sim, qual o nome do médico responsável?
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Presença de sangramento nas fezes?
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Sim
Não
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Presença de Dor Abdominal?
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Sim
Não
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Qual a quantidade de evacuações por dia?
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Section 3 of 3
Obrigada pela resposta! 

Entraremos em contato com o senhor(a) assim que avaliarmos as suas respostas. 

Agora é só clicar em ENVIAR e aguardar! 
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Ao clicar no botão enviar, concordo em ser contatado pelo L2Ip, por qualquer meio fornecido neste formulário
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Qual o seu nome? 
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Qual a sua data de nascimento? 
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Qual o seu gênero?
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Qual a sua raça?
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Qual o seu telefone? 
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Qual o seu e-mail? 
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Qual o CEP da sua residência?
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Qual a sua profissão? 
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Conte-nos mais sobre o seu histórico médico, outras doenças que possui. 
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Assinale todas as opções que fazem parte do seu histórico médico
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Há quanto tempo você possui o Diagnóstico de  Retocolite ? 
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Você possui os relatórios e exames que comprovam o diagnóstico?
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Você fez ou faz uso de biológicos? 
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Se Sim, qual(is)?
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Quais medicamentos você já usou para tratamento da retocolite? 
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Quais Medicamentos você está utilizando atualmente? 
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Você já fez alguma cirurgia relacionada a Retocolite ?
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Se Sim, de qual(is) tipo(s) ? E quando foi(foram) realizada(s)?
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Você faz o acompanhamento da Doença?
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Se Sim, qual o nome do médico responsável?
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Presença de sangramento nas fezes?
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Presença de Dor Abdominal?
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Qual a quantidade de evacuações por dia?
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