Request edit access
台兒胎兒心臟病第三十六次季會報名表
主        題：台兒胎兒心臟病第三十六次季會
時        間：2026/10/16(週五) 08:10-09:00
地        點：新北市新莊區新北大道三段210號2樓
上課方式:   現場出席，請來電詢問
主辦單位：社團法人台灣胎兒醫學振興會
報名費用：600元，繳費方式：ATM轉帳、匯款
                   戶名：社團法人台灣胎兒醫學振興會  / 台北富邦銀行 中山分行
                   帳號：012-00350102063040
 
聯絡人:  許予甯 醫務管理師、梁宇婷 醫務管理師
聯絡方式：(02)2586-7873分機23 ；service@tifm.tw

＊報名流程：
     (1) 匯款後請填寫此報名表
     (2) 本會將於確認後寄發會議通知信

Sign in to Google to save your progress. Learn more
姓名 *
身份證字號 *
聯絡手機 *
電子郵件 *
院所名稱、科別 *
參與形式 *
Required
參與者身份 *
Required
學分申請(請於備註填寫會員編號)（可複選）
若申請學分 請填寫會員編號
轉帳(匯款)日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
帳號(後五碼) *
收據抬頭 *
收據統編 *
收據郵寄地址 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Taiwan Institute of Fetal Medicine.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms