Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Serbuan Vaksinasi Pemuda
Formulir ini diperuntukan bagi siapapun warga Kota Palopo yang ingin mengikuti Vaksin yang dilaksanakan oleh PMI bersama KNPI dan HIPMI Kota Palopo.
Hari/Tanggal: Jumat 17 September 2021
Tempat :
Kantor PMI Kota Palopo (Jl. Samiun Kota Palopo)
Waktu : Pkl. 08.00 WIB - Selesai
Untuk info lebih lanjut hubungi :
CP: 0852-4064-9283 (Ichal)
085240865331 (Yudi)
0852-4242-1178 (Asmar)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
NIK
Your answer
Nama Lengkap
Your answer
Tempat Lahir
Your answer
Tanggal Lahir
Your answer
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Alamat Lengkap Sesuai KTP
Your answer
Alamat Domisili Sekarang
Your answer
Nomor Handphone
Your answer
Bagi perempuan, apakah Anda sedang hamil?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda memiliki riwayat terkonfirmasi Covid-19 dalam 3 bulan terakhir ?
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki riwayat alergi, penyakit kanker, atau penyakit asma, lupus, darah tinggi/hipertensi, penyakit jantung, dll. yang tidak terkontrol dalam 3 bulan terakhir? Terkontrol berarti tidak bergejala dan teratur meminum obat-obatan rutin dalam pengawasan dokter serta dinyatakan sehat dengan surat keterangan dokter umum/spesialis.
Ya
Tidak
Status
Mahasiswa
Masyarakat
Saya bersedia menjalankan protokol kesehatan selama proses mengantri vaksinasi dilakukan
Ya
Tidak
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya berikan sudah sesuai (harap pastikan data Anda dengan teliti karena Anda hanya dapat mengisi formulir ini satu kali)
Ya
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
