Request edit access
Intake Floor® Bevallingsvoorbereiding 3 lessen
Gefeliciteerd met zwanger-zijn en fijn dat je gekozen hebt voor de Floor® Bevallingsvoorbereiding bij Floor®-Fysio Caya.
Hieronder vind je het bijbehorende intakeformulier. Ik hecht er veel waarde aan om van te voren te weten waar ik eventueel rekening mee kan houden.

Door deel te nemen aan deze Floor® Bevallingsvoorbereiding van Floor®-Fysio Caya verklaar je je akkoord met de Algemene Voorwaarden.​

Graag tot snel en met hartelijke groet,

Caya Bruggink, jouw Floor®-Fysio

NB Google (Forms) heeft zich gecommitteerd aan de internationaal geldende privacy regels en Caya Bruggink belooft strikt vertrouwelijk en doelmatig om te gaan met de door jou verstrekte informatie.
Zie ook de Privacyverklaring op www.fysiotherapiekompas.nl
Mocht je desondanks toch echt geen gegevens online willen versturen, neem dan even contact op per mail zodat we samen naar een oplossing kunnen zoeken.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voorletter(s) en achternaam *
Roepnaam *
Geboortedatum (let op volgorde!) *
MM
/
DD
/
YYYY
Straat en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Mobiel telefoonnummer *
E-mail *
Wat is de naam van jouw bevallingspartner? *
Wie wil je dat we waarschuwen in geval van nood? *
Wat is het bijbehorende telefoonnummer? *
Wie is je huisarts? *
Wie begeleidt je zwangerschap? *
Wat is je uitgerekende datum? (let op de volgorde) *
MM
/
DD
/
YYYY
Is dit je eerste zwangerschap? Ja/ nee, namelijk *
Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe? *
Eventuele geboortedata van je andere kindje(s)
Waar ben je toen bevallen?
Is er tijdens of na deze bevalling(en) sprake geweest van complicaties bij jou of je baby? Zo ja, wil je die kort omschrijven?
Heb je al eerder een bevallingscursus gevolgd? Zo ja, welke? *
Zijn er nog bijzonderheden die je wilt delen?
Hoe belangrijk vind jij de onderstaande onderdelen uit de Floor® Bevallingsvoorbereiding?
Theoretische kennis over de bevalling *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Eerlijke en concrete informatie over pijn tijdens de bevalling *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Oefenen van tools voor de ontsluitingsfase *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Oefenen van tools voor de persfase *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Informatie voor de bevallingspartner *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Informatie over de kraamtijd *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Ontmoeten van andere moeders *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Meer zelfvertrouwen krijgen *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms