Request edit access
Анкета-опросник для работы Консультантом по детскому сну www.sleep-secret.com
Отвечать на вопросы следует максимально подробно, чтобы сложилась точное описание ситуации со сном и касающихся его аспектах.Вся информация конфиденциальная для третьих лиц , предназначена для работы лично с консультантом. Действующие пакеты услуг смотрите на сайте- sleep-secret.com
Электронный адрес * *
Your answer
Дата заполнения анкеты *
MM
/
DD
/
YYYY
Ваше имя * *
Your answer
Ваш город проживания и номер телефона, для связи в мессенджерах *
Your answer
Пожалуйста, опишите состав семьи, в котором постоянно проживает ребенок. Если в семье проживают другие дети, пожалуйста, укажите их возраст. *
Your answer
Как зовут вашего малыша? Укажите дату рождения и возраст вашего ребенка на момент заполнения анкеты (если ребенок родился преждевременно , укажите это). Пример: Александр 01.01.17 (ПДР 05.01.18) - сейчас 6 мес. 1 нед. *
Your answer
Есть ли у ребенка медицинские диагнозы? * *
Your answer
Пеленаете ли вы сейчас ребенка? * *
Используете ли вы соску для ребенка? * *
На каком типе кормления ваш ребенок? * *
Опишите характер и темперамент вашего малыша: *
Required
На каком этапе развития сейчас находится ваш малыш (переворачивается, ходит, говорит и т.д.) * *
Your answer
УСЛОВИЯ СНА
По шкале от 0 до 10 обозначьте уровень тишины в комнате, где спит малыш днем/ночью. *
0-очень шумно;
10 – полная тишина
Знаете ли вы температуру в комнате, где спит ребенок? Каким образом произведены замеры?
Your answer
Опишите, где сейчас спит ваш ребенок. *
*
Your answer
РЕЖИМ ДНЯ
В данном блоке постарайтесь подробно рассказать все, что касается сна вашего малыша. Нам важно увидеть ваш обычный день (даже если раз от раза он не одинаков) и понять, что важно для вашей семьи.
Во сколько ребенок просыпается утром? * *
Your answer
В какое время ребенок спит днем? Сколько раз? Как долго длится каждый эпизод сна? Как вы укладываете на дневной сон?
Your answer
В какое время ребенок засыпает на ночь? Опишите, пожалуйста, типичный вечер и обычное укладывание. * *
Your answer
Какое время бодрствования вы соблюдаете? *
Your answer
Как быстро ваш ребенок успокаивается и засыпает на дневные и ночной сны? * *
Your answer
Вы знаете общее количество часов сна за ночь/день? *
Your answer
Просыпается ли ребенок по ночам? Если да, опишите сколько раз за ночь, и как ребенок засыпает снова. * *
Your answer
Есть ли ночные кормления? Сколько? В какое время они случаются? * *
Your answer
Сложился ли у вас ритуал отхода ко сну? Опишите его. * *
Your answer
Опишите ваш обычный режим дня (если что-то не перечислено выше). Включите кормления, прогулки, сны и как можно больше деталей. Например: 6.30 – подъем, 7.00 – завтрак, 7.30 – 8.00 – бодрствование, игры, 8.45 – подготовка ко сну, ритуал, 9.00-10.00 – 1-й сон и т.д. * Можно фото программы Baby tracker *
Your answer
Важные условия в распорядке дня: Пожалуйста, укажите постоянные события, которые важно учитывать в вашем распорядке. Например – нужно отвести/забрать старшего ребенка в школу/из школы, посещение вами спортзала и т.д. Так же, работаете ли вы вне дома? Если да, то кто присматривает за ребенком в течение дня? * *
Your answer
Дополнительная информация
Пожалуйста, опишите все, что Вы уже пробовали, чтобы улучшить/обеспечить сон ребенку. (прочтенные книги, методики укладывания и обучения сну и т.д.). Какова была реакция ребенка? * *
Your answer
Какова ваша философия воспитания детей? Расскажите, как вы видите воспитание детей, ваше отношение к детскому плачу (когда вы в комнате и вне ее, утешаете сразу или даете немного поплакать), другую важную для вас информацию по теме. Как по вашему представлению пройдет этап внедрения программы по коррекции привычек сна? * *
Your answer
Ожидания и цели
Опишите, как можно подробнее, итоговые цели работы над сном ребенка для малыша, для вас лично, для всей семьи. * *
Your answer
Какой идеальный результат Вы хотели бы получить по окончании нашей работы? (Подумайте о том, как будет выглядеть Ваш день; о способе засыпания, ночных пробуждениях, ночных кормлениях, дневном сне, соске, прогулках в коляске и т.д.) * *
Your answer
Что, по вашему мнению, мешает Вам достичь такого результата уже сейчас? * *
Your answer
Помогите нам персонализировать вашу программу в длительности.Как вы думаете, сколько займет внедрение программы с учетом характера вашего малыша и вашего стиля воспитания, которые вы описали? Обычно, методики «без слез» занимают немного дольше. Расскажите, по вашему мнению, насколько терпеливой можете быть вы во время внедрения программы. В какой момент, вы решите, что программа не работает? * *
Your answer
Допускаете ли вы возможность «откатов назад» в достигнутом прогрессе? *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service