Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
הצהרת בריאות ספרייה
נא למלא הצהרת
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
שם מלא
Your answer
מספר נייד
Your answer
אני מצהיר\ה בזאת כי ערכתי בדיקת חום והוא אינו עולה על 37.5 מעלות
מצהיר/ה
Clear selection
שיעול וקשיי נשימה- אני מצהיר\ה בזאת שאינני סובל/ת משיעול או קשיי נשימה
מצהיר\ה
Clear selection
מגע קרוב עם חולה קורונה - מצהיר\ה כי לא הייתי במגע קרוב עם חולי קורונה בשבועיים האחרונים
מצהיר\ה
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
