Request edit access
Aanmeldformulier 
Via dit document kan je laten weten dat je graag een afspraak wilt maken bij Keerpunt. 

We vragen je om enkele gegevens in te vullen, en geven je ook wat meer informatie over de werking van de praktijk. Deze informatie helpt om een goede inschatting te kunnen maken van waar je tegenaan loopt, zodat we samen op pad kunnen gaan. 

Indien je het document hebt ingevuld, mag je binnen enkele werkdagen een telefoon of e-mailbericht van mij verwachten. Indien je na 7 dagen nog geen antwoord hebt ontvangen, dan is er wellicht technisch iets mis gegaan: stuur dan gerust een mailtje! 

Neem je liever eerst telefonisch of via mail contact op, dat kan uiteraard ook! 
Je kan mij bereiken op +32 473/83.05.19 of carolinethierfeldt@hotmail.com.

Indien je de gegevens liever niet online deelt, mag je bij je eerste afspraak ook steeds een afgedrukt document vragen. 

Heb je nog andere vragen? Neem gerust contact op! 
Email *
Voornaam & Naam  *
Adres (Straat, nummer + bus, postcode, gemeente)  *
Geboortedatum 
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer  *
E-mailadres  *
Belangrijke contactpersonen (Naam, adres, telefoonnummer)
Schets (indien gewenst) de reden van je aanmelding. 
Ben je doorverwezen door een andere hulpverlener (arts, psycholoog, verpleegkundige,...)? 

Indien ja: mogen wij hem/haar contacteren? 
Laat zijn/haar contactgegevens zo mogelijk achter. 
Hebt U momenteel of in het verleden bepaalde (medische) gezondheidsklachten (gehad)? 
Is er medicatie die U elke dag/regelmatig gebruikt? Zo ja, welke en wanneer? 

TOESTEMMING INFORMATIE-UITWISSELING 

Om ervoor te zorgen dat u op ieder moment de best mogelijke zorg ontvangt, is soms een overleg nodig tussen de hulpverleners van verschillende organisaties. Uiteraard houden wij u tijdig op de hoogte van elke overleg dat we plannen en zullen u hiervoor dan ook tijdig uitnodigen.  

Met dit formulier inventariseren we met welke personen en instanties u contact heeft en vragen we u de schriftelijke toestemming voor de bespreking van uw persoonlijke gegevens die relevant zijn met betrekking tot de aangeboden zorg, begeleiding en behandeling. Mocht u tijdens de begeleiding van mening veranderen, kunt u dit aangeven en wordt dit gewijzigd in het dossier.

 *
Required

PRIVACYBELEID EN GENERAL DATA PROTECTION REGULATION (GDPR) 

Op onze website kan U onder het knopje "contact" onze GDPR regeling terugvinden. 

 *
Required
Tarieven & praktische informatie  

Individueel gesprek (1,5u): 65 EUR

Koppel/gezinsgesprek (1,5u): 70 EUR 

De praktijk is gelegen op Nachtegaalstraat 20, 3910 Pelt. U mag parkeren op de oprit en aanbellen aan de voordeur. 

 *
Required

Annulatievoorwaarden 

Om ervoor te zorgen dat de wachttijden voor iedereen beperkt zijn, werken wij met annulatie-voorwaarden. 

Dit betekend dat je een gemaakte afspraak tijdig annuleert of verplaatst. Indien je niet op je afspraak aanwezig kan zijn, gelieve dan minstens 48h op voorhand te verwittigen. Indien je niet aan deze voorwaarden voldoet, wordt de helft van de consultatie (32,5 EUR) in rekening gebracht. Indien er sprake is van overmacht zoals ziekte, wordt er van deze annulatievergoeding afgeweken. 

 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms