Request edit access
Solicitud de incorporación a la Asociación de Centros Sanitarios de Galicia - ACESGA
Bienvenidos a ACESGA, para tramitar su incorporación como asociado, de acuerdo con los artículos 7 y 8 de los Estatutos, deberá rellenar el siguiente formulario, siguiendo las indicaciones facilitadas.
* Required
Email address
*
Your email
Apellidos o razón social
*
Your answer
Nombre
Your answer
N.I.F.
*
Your answer
¿El centro médico se encuentra adherido al Convenio Marco de Asistencia Sanitaria derivada de Accidentes de Tráfico?
Sí
No
Actividad principal del centro médico:
*
Matrona
Policlínico
Pediatría
Dietista
Medicina general y de familia
Neurofisiología
Podología
Fisioterapia
Logopedia
Medicina interna
Cardiología
Medicina física y rehabilitación
Psicología
Análisis clínicos
Neumología
Medicina deportiva
Análisis biomecánico
Neuropediatría
Geriatría
Valoración de daño corporal
Traumatología
Neuropsicología
Psicotécnico
Enfermería
Odontología
Dermatología
Ginecología y obstetricia
Psiquiatría
Resonancias
Otras actividades:
Odontología
Neuropediatría
Matrona
Neuropsicología
Fisioterapia
Cardiología
Traumatología
Dietista
Psiquiatría
Medicina interna
Psicología
Geriatría
Análisis biomecánico
Ginecología y obstetricia
Psicotécnico
Medicina física y rehabilitación
Resonancias
Logopedia
Enfermería
Medicina deportiva
Podología
Dermatología
Policlínico
Análisis clínicos
Neumología
Pediatría
Valoración de daño corporal
Medicina general y de familia
Neurofisiología
Provincia
*
A Coruña
Lugo
Ourense
Pontevedra
Municipio
*
Your answer
Código Postal
*
Your answer
Domicilio social:
*
Your answer
Correo electrónico
*
Your answer
Teléfono fijo
Your answer
Teléfono móvil
Your answer
Representante legal
*
D./Doña (nombre y apellidos)
Your answer
N.I.F. del representante legal
*
Your answer
Correo electrónico del representante legal
*
En el caso de que se trate de una dirección de correo electrónica distinta a la que indicó anteriormente.
Your answer
Protección de datos personales
*
La información contenida en este formulario puede resultar confidencial y de carácter personal, siendo así que se encuentra amparada por la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD 15/1999), que obliga a que dicha información no sea empleada en fines diferentes a aquellos para los que fue suministrada. La revelación, copia y/o distribución de los datos contenidos en la presente comunicación queda terminantemente prohibida a cualquier persona.Se informa que los datos contenidos en este formulario serán almacenados por el emisor, en soporte informático, para conservar su contenido y garantizar el estricto cumplimiento de los servicios prestados por este despacho profesional. Le informamos de la posibilidad de ejercitar en todo momento los derechos de rectificación, cancelación y oposición, comunicándolo por escrito a Asociación de Centros Sanitarios de Galicia, con N.I.F. G94159449, con domicilio en Rúa do bardo nº.5, Pontevedra (36003), o bien, en el correo electrónico:
administracion@acesga.es
He leído y acepto los Términos y Condiciones de Uso
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
