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高次脳機能障害オンライン相談申込フォーム
ZOOMオンライン会議システムを使い、オンラインで高次脳機能障害に関する相談を希望される方は、以下のフォームからお申込ください。
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６．病気や交通事故がありましたか。（いつ頃、病気もしくは交通事故）　　　ex・平成30年頃脳出血で入院 *
７．電話番号 *
８．希望日時を選択してください　　★（第１希望）希望日を選択してください　　　　　　　※相談希望日時はお申込日から３日以上後の日に設定お願いします。 *
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(第１希望)　希望時間を選択してください　※（土・日・祝を除く）時間は10時、13時、14時、15時から選んで下さい *
★（第２希望）希望日を選択してください *
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９．相談したい内容（簡単な内容で結構です。いくつかある場合は、主なものでも大丈夫） *
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