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岸和田市災害ボランティア事前予約
2名以上のボランティア予約の場合は、代表者の方の情報をご入力いただき、別紙の「参加者名簿」をFAXにて送付してください。

*名簿様式はこちら→ http://syakyo.or.jp/asset/00032/saigai-shien/v-group-list.pdf
*岸和田市社会福祉協議会 【FAX: 072-431-1500】

ご入力していただいた個人情報は、当ボランティアセンターの運営目的以外には使用いたしません。

お名前(代表者) *
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お名前(フリガナ) *
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団体名(※団体の方のみ)
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携帯電話 *
(携帯電話がない場合はつながる連絡先をお書きください。
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メールアドレス *
※予約完了後、こちらのアドレスに受付確認メールが届きます(自動返信ですのでご了承ください)。お間違いのないよう再度ご確認ください。確認メールが届かない場合は、入力したメールアドレスが誤っているか、迷惑メールフォルダをご確認ください。
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年齢 *
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性別 *
郵便番号 *
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住所(代表者住所) *
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参加人数(団体の場合のみ)
(記入例)4名(男2、女2) *2名以上の場合は、別紙の「参加者名簿」をFAXまたはメールにて送付してください。
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ボランティア保険の加入状況 *
活動希望日 *
*その日のニーズとの調整で必要人数を超えた場合は、ご希望に添えないことがあります。予めご了承ください。
参加
不参加
9月22日(土)
9月24日(月)
9月29日(土)
9月30日(日)
交通手段 *
個人車両使用可否
*活動場所までの移動または運搬作業用として、車両をお持ち込みいただける方はチェックしてください。
技術系の作業の可否
※ブルーシート張りなどの高所作業や重機を使った復旧作業などができる場合、できることを具体的にお書きください。
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