V Всероссийский съезд онкопсихологов

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Москва, 14-16 ноября 2013

АНКЕТА УЧАСТНИКА

ФИО (полностью) *

Город *

Контактное лицо

(кто организует Ваше участие)

Контактный телефон *

(с кодом города)

Электронная почта *

Организация *

(место работы)

Должность *

Научная степень

Стаж работы по специальности

Вид участия *

(выберите один или несколько вариантов)

Я буду участвовать в основной программе съезда

Я буду участвовать в дополнительной программе съезда

Я хочу выступить с докладом

Я хочу опубликовать тезисы моей работы в сборнике

Я хочу провести тренинг/мастер-класс (укажите подробности в графе "Тема Вашего доклада")

Other:

Required

Тема Вашего доклада

(если планируете его представить)

Соавторы доклада

(если есть, не более 3х фамилий)

Кто будет оплачивать стоимость участия? *

Физическое лицо

Организация

Мне нужна помощь с логистикой

(оплата за счет участника)

Проживание

Проезд

Other:

Как Вы узнали о съезде? *

Информация по эл. почте

Из интернета

Из соц. сетей

От знакомых, коллег

Other:

Участвовали ли Вы в предыдущих съездах онкопсихологов? *

Да

Нет

Вопросы, пожелания

(мы ответим по указанному Вами выше адресу эл. почты)

По всем вопросам обращайтесь в Оргкомитет съезда

(916) 427-4441, (495) 768-5847 congress@co-operate.ru

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Служба "Ясное утро".

Does this form look suspicious? Report

Forms