Request edit access
全国肺がん患者全員集合&禁煙応援ワークショップ申込&キャンセルフォーム
今までになかった初の全国合同肺がん患者会を開催します。
いつもは各地で患者会を開催されていますが、オンラインだからこそ、全国の仲間と集ってみようと企画しました。

第1部は肺がんおしゃべり会、第2部は身近な人への禁煙を応援という形で成功させてきたワークショップ。
「禁煙して欲しい人がいる人のためのワークショップー結心ー」を、オンライン版で開催します。
気軽に外に出られない今だからこそ、全国の仲間と一緒に参加して、禁煙を成功させた仲間の話を聞いてみませんか?

患者会および結心ワークショップは、web会議アプリ「zoom」を使います。
パソコンやスマホ、タブレットなど、zoomアプリをダウンロードできる端末でご参加ください。(カメラ・マイクのある端末でご参加ください。)

お申し込みをお待ちしています。

肺がん患者以外の方は、第2部からご参加ください。

▼ 日 時 : 2020年11月29日(日) 1部13:00~13:50 2部14:00~16:00 申込締切11/22
        2020年12月 6日(日) 1部13:00~13:50 2部14:00~16:00 申込締切11/29
        2020年12月13日(日) 1部13:00~13:50 2部14:00~16:00 申込締切12/8

▼ 参加費 : 無料

▼ プログラム : 第1部 肺がん患者全員集合!(おしゃべり会)
          第2部 禁煙応援ワークショップー結心ー

禁煙ワークショップではzoom画面でスライドを見ながら行いますので、パソコンをお持ちの方は、パソコンでのご参加をお勧めします。

★申し込み後キャンセルの方は、同じ申し込みフォームから入り、「キャンセルの方はこちら。」まで進んでいただいて、キャンセルする項目を選んでください。

連絡用メールアドレスを下記に入力お願いします。
登録いただいたアドレスは、当日使用するzoomのアドレス送信、開催間近のお知らせメール、アンケートの送信に使わせていただくので、普段よく使っているアドレスをご記入ください。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前(ニックネーム可。当日のzoomで使用されるお名前でお願いします。 *
参加日程 *
Required
キャンセルの方はこちら。
肺がん患者の方はご自身の遺伝子タイプを教えてください。患者家族の方は患者家族を選択してください。
Clear selection
お住まいの都道府県 *
この会をお知りになったのは *
今までに結心ワークショップに参加したことがありますか? *
連絡事項があれば記入してください。(zoom接続に不安のある方も、下記に「接続テスト希望」と入力してください。後日こちらから登録メールアドレスまでご連絡いたします。)
ご注意!
最後にもう一度、入力したメールアドレスをご確認ください。
送信ボタンを押すと、入力フォームがご自身にも届きます。
届かない場合は、アドレスに不備があるかもしれません。
開催日の約1週間前に「開催日間近になりました」というお知らせメールを送ります。
kesshinproject@gmail.comからのメールが受信できるように設定の確認をお願いします。
また、申し込み完了後に問い合わせたいことがある場合も、上記メールアドレスまでご連絡ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report