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<2019 지역아동센터 실내환경컨설팅> 신청서
미래세대인 어린이의 행복과 삶의 질을 높일 수 있도록 어린이들의 건강한 생활을 위해 실내 환경이 적절하게 유지/관리 및 개선될 수 있도록 실내환경보건컨설팅 진행을 하려 합니다. 많은 참여 부탁드립니다.

* 실내환경컨설팅 신청 시 어린이를 대상으로 환경보건안전교육이 함께 실시됩니다.

[문의] (사)에코맘코리아 환경건강연구소 070-7433-3003/ecohealth@ecomomkorea.org

귀하의 기관명은 무엇입니까? *
Your answer
귀 기관의 연락처는 무엇입니까? *
(-) 를 제외하고 작성해주시기 바랍니다.
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귀 기관의 주소는 무엇입니까? *
서울특별시를 제외하고 도로명 주소로 작성하여 주시기 바랍니다.
Your answer
귀 기관을 이용하고 있는 아이들은 몇 명입니까?
본 항목은 기관 이용자 전체를 기준으로 작성하여 주시기 바랍니다. 또한, 환경보건안전교육을 위해 초등학교 저학년(1~3학년)과 고학년(4~6학년)으로 구분하여 작성해주시기 바랍니다. (총 이용자/저학년/고학년 으로 구분하여 작성부탁드립니다.)
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귀 기관의 센터장님의 성함은 무엇입니까? *
Your answer
신청하시는 담당자분의 성함은 무엇입니까? *
Your answer
담당자분의 E-mail 주소는 무엇입니까? *
Your answer
실내환경관리 컨설팅 신청 날짜는 언제입니까? *
귀 기관에서 실내환경 컨설팅을 원하시는 날짜(월/일/년/시간)를 작성하여 주시기 바랍니다.
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환경보건안전교육 신청 날짜는 언제입니까? *
실내환경관리를 신청하시는 기관에 어린이를 대상으로 환경보건안전교육을 동시에 실시하고 있습니다. 교육실시가 가능하신 날짜(월/일/년/시간)를 작성하여 주시기 바랍니다.
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귀하는 상기 개인정보 수집에 동의하십니까? *
* 신청결과 안내를 위해 기관명, 담당자분 성함, 주소, 연락처, e-mail 등 수집합니다. 개인정보 수집에 동의하십니까?
컨설팅 진행 중 사진촬영에 동의하십니까? *
컨설팅 진행 중 활동사진 및 영상이 촬영될 수 있으며, 이를 언론 홍보 등에 활용할 수 있음을 동의하십니까?
귀 기관 방문시 주의사항이 있으시면 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.
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