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ふくろうクリニック・診察予約フォーム
完全予約制です。
電話での予約せずにお越し頂いても診察不可のためご了承ください。
診察時間：平日17:00-18:00（１時間のみ）
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クリニックは２階建ての１軒屋です。住宅街にあり大きな看板も出ていないため迷いやすいです。事前にGoogleMap等でご確認の上お越しください。
クリニックの目の前に着きましたらお電話ください。
事前にクリニックに予約相談のお電話を頂けないと診察が出来ませんのでご了承ください。
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予約の電話をしました。
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車でご来院頂けない場合は診察が出来かねますのでご了承ください。
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車で来院します。
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受診者の氏名（漢字）
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受診者の氏名（カタカナ）
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生年月日
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咳
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既往歴
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服用している薬
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保険証（事前にstaff@fukurouclinic.comにメール送信してください。）
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保険証をメール送信しないと当日診察が出来ないことを了解しました。
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