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Formulario de Satisfacción del Cliente de Live Oak
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Pronombre(s): *
¿Qué grupo racial o étnico le describe mejor? *
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Por favor indique su edad:
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¿Vive con una discapacidad o una enfermedad crónica? *
¿Cuál es su primer idioma? *
Por favor indique su nivel más alto de educación formal: *
Por favor indique el ingreso anual bruto de su hogar (esta pregunta es para identificar el rango de niveles de ingresos que atendemos actualmente) *
¿Qué seguro médico tiene? *
¿Hay algo sobre su identidad que parezca relevante para su experiencia de terapia que no se haya incluido en esta sección de la encuesta?
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