Konfirmasi Pembelian Kuda Besi
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama: *
Alamat Lengkap: *
Kode Pos: *
Nomor HP: *
Diawali apostrof. Contoh: '0854123123
Paket Pembelian
Wilayah Pengiriman *
Jumlah Paket A yang dibeli: *
Apabila tidak pesan, isi dengan 0.
Jumlah Paket B yang dibeli: *
Apabila tidak pesan, isi dengan 0.
Jumlah Paket C yang dibeli: *
Apabila tidak pesan, isi dengan 0.
Total yang ditransfer: *
Tulis tanpa titik pemisah ribuan. Contoh: 215000
Transfer ke rekening: *
Ditransfer dari rekening atas nama: *
Bila ditransfer dari bank selain BCA, Mandiri, atau BRI, sebutkan nama banknya.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy