JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
¿Qué tanto quieres dejar de fumar?
Deja de fumar mediante hipnosis
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
En una escala de 1-10, ¿Qué tanto quieres dejar de fumar?
*
Poco motivado
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Muy motivado
¿Recuerdas cuándo empezaste a fumar?
MM
/
DD
/
YYYY
Por favor dime, ¿Por qué empezaste?
*
Presión de grupo
Rebelión en contra de la autoridad
Madre o padre fuma(ba)
Para parecer más adulto
Para parecer más sofisticado(a)
Other:
Required
¿Cuántos cigarros fumas al día?
*
Choose
1 o 2
de 3 a 6
7 o más
¿Por cuánto tiempo has fumado esa cantidad?
Your answer
¿Qué marca fumas?
Your answer
¿Qué obtienes al fumar?
*
Me relaja
Me ayuda a concentrarme
Es una excusa para un “break”
Da un refuerzo a mi confianza
Es un apoyo
Other:
Required
¿Cuándo fumas?
*
Al despertar
En el desayuno
Con té/café
Después de comidas
Al teléfono
Mientras manejo
En el trabajo
En la cama
Socialmente
Other:
Required
¿Conoces a alguien que…
...murió de una enfermedad relacionada con el fumar?
...está actualmente enfermo?
¿Quién es importante para ti?
*
(tu padre, madre, hijos, esposa(o), novia(o), pareja. mascota, etc.)
Your answer
¿Por qué es importante?
Your answer
¿Qué otra cosa es importante para ti?
Your answer
¿Tu doctor te ha mencionado el hecho de que fumas?
*
Sí
No
¿Has tenido alguna señal o síntomas de advertencia?
Sí
No
Clear selection
¿Has tenido problemas de salud?
Sí
No
Clear selection
¿Qué tanto tiempo deseas vivir?
Your answer
¿Por qué?
Your answer
¿Quién es responsable de tu salud?
Your answer
¿Qué podrás hacer como un ex-fumador que no podías hacer antes?
Your answer
¿Cuáles son sus razones principales para dejarlo?
(De ser posible, menciona 3)
Your answer
¿Realmente quieres dejar de fumar?
*
Sí
No
¿Qué te está impidiendo dejar de fumar?
*
Your answer
¿En que trabajas/qué estudias?
Your answer
¿Te gusta lo que haces?
Sí
No
A veces
Clear selection
¿Cuáles son tus hobbies favoritos?
Your answer
¿Cómo te enteraste de mí?
*
Internet/Facebook
Por recomendación
Vi un anuncio
Other:
Required
Edad:
*
Your answer
Nombre:
*
Your answer
Correo electrónico:
*
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
