Request edit access
12/6（金）大阪開催  呼吸と雑穀スペシャルコラボセミナー 申込みフォーム＆事前アンケート
12/6（金）10:30〜15:00に開催するワークショップの申込みフォーム＆事前アンケートです。


①必要事項を記入
②送信ボタンを押す
③下記、振込先に1週間以内にお振込をお願いします。
　＊お振込がない場合は、キャンセルとさせて頂きます。
-------------------------------------------------------------
【振込先】
住信ＳＢＩネット銀行
ブドウ支店 （102）
普通8229244
矢川 純一郎（ヤガワジュンイチロウ）
--------------------------------------------------------------

＊ご不明などあれば、梶川愛へ直接メッセージ＆メールして頂くか、
yagawajun@gmail.com （矢川 純）までお気軽にお問い合わせください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前（漢字） *
お名前（ふりがな） *
メールアドレス *
確認のためもう一度（メールアドレス） *
携帯番号（セミナー当日に連絡が取れる電話番号をご記入下さい） *
料金 *
このセミナー参加しようと思ったきっかけ�を教えて下さい。 *
今、カラダや心、生活習慣などで一番のお悩み、課題はなんでしょうか？できるだけ具体的に教えて下さい。 *
このセミナーをお知りになったところを教えて下さい。 *
お申し込みに当たっての意気込み、ご要望、楽しみにしていることをお願いします。 *
呼吸、姿勢、雑穀、食生活、瞑想、健康、ダイエット、最近気になること・興味関心・こんなこと話してくれたら嬉しい等々、ご自由にご記載ください。 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms