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新規美容の予約フォーム
・ご希望の予約日時の空きを確認後、
当院からの電話にてご予約が完了となります。
・ご予約フォームは当院での
美容施術が初めての方限定
になります。
再診(2回目以降)の方
はこちらへ↓
https://docs.google.com/forms/d/13JqejhEFEmRkfxtfMqTACWXgDlFFOMnEOIOwyuiPHmM/edit
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予約種別
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イボ、しこりやできものなどの皮膚疾患が疑われる場合、保険診療のご案内となります。
カウンセリングのみ希望
カウンセリング後、当日美容施術(自費)希望
ご相談内容
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医療脱毛
シミ
毛穴
ニキビ
その他 (下記に詳しい内容をご記入ください)
Required
その他を選ばれた方のご相談内容
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ご希望の施術がある方、また医療脱毛を選択された方は希望の部位をご記入ください
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予約希望日時 第一希望
*
カウンセリングは水曜日の14:00~16:00、金曜日の14:00~15:30の間の30分枠でお取りしています。
祝日の場合は休診日となります。
(例)〇月〇日水曜日14時
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予約希望日時 第二希望
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予約希望日時 第三希望
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保険診療で当院に来院されたことはありますか
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はい
いいえ
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フルネームで入力してください
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性別
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男性
女性
生年月日
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MM
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ご年齢
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20歳未満の方にはカウンセリングの際、保護者の同伴が必要となります。
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電話番号
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お電話がつながりやすい日時
※3営業日以内での予約をご希望の場合直接お電話をお願いいたします。
9時~12時まで
14時~17時(金曜日は19時まで)
月
火
水
金
土(午前中のみ)
9時~12時まで
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