Request edit access
Formularz zgłoszeniowy do programu edukacyjnego "NeuroPrzyjazna Szkoła i Przedszkole"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Zgłaszam: *
Required
Nazwa placówki (należy wpisać pełną nazwę,  podana nazwa pojawi się na certyfikacie) *
Adres stacjonarny placówki *
Województwo:
Clear selection
kod pocztowy i miasto *
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej *
Adres e-mail osoby zgłaszającej *
Telefon kontaktowy osoby zgłaszającej *
Funkcja pełniona w placówce osoby zgłaszającej: *
Required
Którym wariantem udziału są Państwo zainteresowani? *
Ile osób oprócz siebie chcesz zapisać do Programu? (nauczyciel, pedagog, dyrektor, psycholog itd) *
Adresy e-mail uczestników poza twoim (oddziel przecinkami):
„Wpisz wszystkie adresy e-mail uczestników, którzy mają otrzymać dostęp do pakietu online.”  przykład: zosia@przedszkole.pl,julia@przedszkole.pl
Ile osób przyjdzie z twojej placówki na stacjonarną konferencję Programu 6 marca 2026 w Warszawie? Zapisuję: *
Czego najbardziej oczekują Państwo po udziale w programie?  
Oświadczam, że posiadam zgody nauczycieli na przekazanie ich adresów e-mail do udziału w programie. *
Wyrażam zgodę na przesłanie oferty na podany przeze mnie adres e-mail *
Jeśli otrzymasz kopię swoich odpowiedzi na e-maila, oznacza to, że Twoje zapisy do programu zostały pomyślnie przyjęte. Materiały związane z programem zostaną wysłane na podany adres e-mail 1 marca. *
Potwierdzam aktywne wspieranie Programu NeuroPrzyjazna Szkoła i Przedszkole poprzez np. : umieszczenie informacji o akcji na własnej stronie lub/i profilu facebook ; zachęcanie rodziców do czerpania wiedzy z materiałów Programu, udział w webinarach, konferencji. *
Klauzula informacyjna w sprawie ochrony danych osobowych dla uczestników Profilaktycznego programu edukacyjnego "Re@lnie Odpowiedzialni", dalej "Program"Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), informujemy, że: 1. Administratorem danych osobowych uczestników Programu jest Stowarzyszenie Strefa Wsparcia z siedzibą w Warszawie, ul. Turmoncka 10/5, 03-254 Warszawa, KRS: 0000643886, REGON: 365714047, NIP: 5242811667.2. Kontakt z Administratorem możliwy jest pod adresem email: biuro@strefa-wsparcia.pl.3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji Programu, w tym dokumentacji przebiegu Programu, wykonania przez Administratora obowiązków informacyjnych, promocyjnych, archiwizacyjnych i statystycznych, a także w celu organizacji przez Administratora wydarzeń, konferencji, konkursów, promocji, ankiet.4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:- podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa,- osoby upoważnione przez Administratora do przetwarzania danych w ramach wykonywania swoich obowiązków służbowych,- podmioty, którym Administrator zleca wykonanie czynności, z którymi wiąże się konieczność przetwarzania danych.5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wyżej wymienionych celów lub do momentu odwołania zgody.6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo sprzeciwu, żądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Posiada Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, przy czym cofnięcie zgody na przetwarzanie i wykorzystanie danych dla potrzeb realizacji Programu jest równoznaczne z rezygnacją z uczestnictwa w Programie.7. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak konieczne do realizacji celów, do których zostały zebrane. Nie podanie tych danych może skutkować niemożliwością realizacji tych celów.8. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzany w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegały profilowaniu.9. Administrator nie ma zamiaru przekazywania danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report