Request edit access
FORMULIR PEMBAYARAN TIDAK MELALUI BRIVA
* Isilah formulir sesuai dengan biodata yang sebenarnya
* Gunakan alamat email yang aktif untuk menerima bukti pendaftaran
* Cetak bukti Surat Pengantar Pembayaran Tidak Melalui BRIVA yang masuk di kotak masuk email dengan kertas ukuran A4 sebanyak rangkap 2
Sign in to Google to save your progress. Learn more
EMAIL *
Pastikan alamat email yang diisikan adalah alamat email yang aktif dan ejaannya benar
TAHUN PENERBITAN SURAT *
Contoh: 2021
NAMA LENGKAP MAHASISWA *
Contoh: Dian Lestari Suryabayu (diisi sesuai format dengan huruf awal saja yang huruf kapital/besar)
NIM *
Contoh: 171000222201001 (diisi hanya angka saja tanpa titik)
PROGRAM STUDI *
JENIS PEMBAYARAN *
Silahkan dipilih sesuai dengan kebutuhan (jika tidak terdapat pada daftar silahkan diisikan pada kolom "Yang lain")
Required
SEMESTER PEMBAYARAN *
Contoh: IV (Empat)  (selain dari format tersebut tidak bisa diproses)
NOMINAL PEMBAYARAN *
Contoh: 2.500.000 (selain dari format tersebut tidak bisa diproses)
TERBILANG *
Contoh: dua juta lima ratus ribu rupiah (diisi sesuai format dengan huruf kecil semua)
NAMA PIMPINAN YANG MENGESAHKAN *
Silahkan dipilih sesuai dengan kebutuhan
JABATAN PIMPINAN *
NIDN PIMPINAN *
TANGGAL HIJRIAH SURAT *
Contoh: 18 Rajab 1442 (selain dari format tersebut tidak bisa diproses)
TANGGAL MASEHI SURAT *
Contoh: 02 Maret 2021 (selain dari format tersebut tidak bisa diproses)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms