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영유아 발달검사 참여자 모집
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주소를 작성해 주세요(필수). *
ex.울산 울주군 범서읍 /울산 중구 남외동
검사장소 선택 *
울주군 육아종합지원센터와 울산 중구 육아종합지원센터 중 검사를 원하시는 장소를 선택해 주세요.
전화번호(필수) *
해당 내용을 적어주셔야 신청서 확인 후 예약을 위한 연락을 드릴 수 있습니다.
이메일
해당 내용을 적어주셔야 신청서 확인 후 예약을 위한 연락을 드릴 수 있습니다.
4월 검사 가능한 일자를 작성해 주세요.(필수) *
사진을 확인 후 검사가능 일정을 모두 작성해 주시기 바랍니다. 선택하신 검사일자는 검사자의 일정에 따라 조율될 수 있으니 담당자가 개별 연락을 통해 정확한 일자와 시간을 안내 드리겠습니다.
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아동이름(필수) *
검사시 아동의 정보와 동일한지 확인할 예정입니다. 정보를 확인해 주시기 바랍니다.
작성하신 일자의 검사 시간대를 선택해 주세요.(필수) *
작성해주신 일자에서 가능한 시간을 선택해 주시기 바랍니다. ( 기타예. 모든 시간대 가능/ 10시, 13시30분 가능/ 13시30분, 15시 가능)
아동의 성별(필수) *
아동의 형제관계(필수) *
예) 3남 1녀 중 셋째 (오빠2명, 남동생1명)/ 1남 1녀 중 첫째(여동생 1명)
아동의 생년월일(필수) *
MM
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DD
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YYYY
아동이 4주 이상 조산아였나요?(필수) *
위 문항에서 "예" 일 경우 아동의 출산예정일을 작성해 주세요.
"아니오"에 답변하신 분들은 작성하지 않아도 됩니다.
MM
/
DD
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YYYY
연령계산법을 통해 계산한 아동의 [해당연령]을 작성해 주세요.(필수) *
★아동의 [만 나이]를 연령계산법으로 정확하게 계산 후 [해당 연령]에 맞게 신청합니다. (4주 이산 조산일 경우 [해당 연령]이 달라지니 연령 계산법을 확인해 주세요.)
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출산시 아동의 질병여부(필수) *
출산시 아동의 질병이 없었을 경우 '없음'이라고 작성해 주세요.
어머니 성명(필수) *
어머니 학력(필수) *
주양육자(필수) *
맞벌이 여부(필수) *
부모님께서 원하시는 아동의 추가검사를 선택해 주세요.(필수) *
선택하신 추가검사를 온라인으로 진행할 수 있도록 부모님 개인 연락처로 검사링크를 발송해드립니다. (추가검사는 1회이며 검사대상 아동 뿐만 아니라 다른 형제자매도 실시가능한 검사입니다.)
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