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健康づくりチャレンジ2026・結果報告
健康づくりチャレンジの報告にご使用下さい。報告された方の中から抽選でプレゼントがあり
ますので、アンケートも含めご記載漏れの無いようお願いします。記入後最下部の送信ボタン
を押して下さい。

＊ご記入いただいた内容は今後の活動の参考にさせていただきます。個人情報等は適切に管理し、目的以外には使用しません＊
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名　前 *
ふりがな *
住　所（番地・建物・号数までご記入下さい） *
年　齢 *
電話番号 *
食べた日数（１４日間のうち、それぞれの食品を食べた日数）
　　＊日数は横スクロールできます＊
 *
なし
１日
２日
３日
４日
５日
６日
７日
８日
９日
１０日
１１日
１２日
１３日
１４日
さ
あ
に
ぎ
や
か
い
た
だ
く
バランスよく食べるために工夫したことや、ご感想など *
アンケートQ1.
　みえ医療福祉生協、コープみえのご加入状況を教えてください
 *
アンケートQ2.
　今回の健康づくりチャレンジをどこで知りましたか？
 *
アンケートQ3.
　今回のチャレンジは、普段の食事を見直すきっかけになりましたか？
 *
アンケートQ4.
　今後、取り組みたい（興味のある）健康テーマはありますか？（複数選択可）
 *
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