Request edit access
แบบสอบถามก่อนการปรึกษาจัดฟัน คลินิกสองคุณหมอจัดฟันและจัดฟันสองคุณหมอ (Orthodontic Consultation Screening From)
แบบสอบถามนี้ใช้เพื่อเป็นข้อมูลเบื้องต้น ก่อนการปรึกษาจัดฟัน
This information will be useful for the orthodontist prior to your consultation appointment
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-นามสกุล (Full Name) *
ชื่อเล่น (Nickname) *
อายุ (Age) *
วัน/เดือน/ปีค.ศ. เกิด (Date - Month - Year of Birth) *
MM
/
DD
/
YYYY
เพศ (Gender at birth) *
หากเป็นเพศหญิง  ท่านมีประจำเดือนตอนอายุเท่าไหร่  
(If female gender at birth, at what age did you have your first periods?)
อาชีพ (Occupation) *
จังหวัดที่อยู่อาศัย (City that you are currently residing) *
เบอร์โทรติดต่อ (Contact number) *
ท่านรู้จักคลินิกสองคุณหมอจัดฟัน หรือคลินิกจัดฟันสองคุณหมอได้อย่างไร 
(How did you know about SKM dental clinic)
 *
Line ID
WhatsApp ID
สาเหตุที่อยากปรึกษาเพื่อจัดฟัน (เช่น ฟันยื่น, ฟันซ้อนเก, ฟันห่าง, คางยื่น, คางหลุบ, หน้าเบี้ยว, ยิ้มเบี้ยว เป็นต้น)  

What is your main concern for getting orthodontic treatment? (i.e. bucked teeth, crooked teeth, spacing, underbite, overbite, asymmetry, crooked smile etc.)
 *
ท่านเคยจัดฟันมาก่อนหรือไม่
(Have you had orthodontic treatment before?)
 *
ท่านเคยจัดฟันครั้งแรกตอนอายุเท่าไร 
(At what age did you have your first orthodontic treatment?)
ท่านสนใจจัดฟันด้วยเครื่องมือแบบใด
(Which orthodontic modality interests you?)
 *
Required
ท่านมีเหตุการณ์สำคัญในชีวิตที่กำลังจะเกิดขึ้นหรือไม่ (เช่น กำลังจะแต่งงาน, ย้ายงาน, ย้ายที่อยู่, รับปริญญา, เดินทางไปอยู่ที่ต่างประเทศ, วางแผนตั้งครรภ์ เป็นต้น) หากไม่มีกรุณาตอบว่า ไม่มี  

Do you have any important life event that is happening soon? (i.e. getting married, change job, move to different city, graduation, living or studying abroad,  planning a pregnancy  etc.) If not, please respond "No".
 *
หากมี เหตุการณ์สำคัญข้างต้นจะเกิดขึ้นเมื่อไหร่ 
(When is the aforementioned life event scheduled to take place?)
ท่านต้องการปรึกษาจัดฟันผ่านช่องทางใด  
(How would you like to schedule your orthodontic consultation appointment?)
 *
ทางคลินิกไม่คิดค่าปรึกษาจัดฟัน (ทั้งทาง online หรือที่คลินิก) อย่างไรก็ดีการมีข้อมูลเบื้องต้นประกอบ จะช่วยให้ทันตแพทย์จัดฟันสามารถวินิจฉัยปัญหา และให้คำปรึกษา ได้อย่างแม่นยำมากขึ้น ทั้งยังสามารถแจกแจงค่ารักษาได้ละเอียดมากขึ้น 

ท่านสะดวกเข้ามาเก็บข้อมูลเบื้องต้น (ถ่าย x-ray และถ่ายภาพ) เพื่อประกอบการปรึกษาจัดฟัน ก่อนพบทันตแพทย์จัดฟันหรือไม่ (มีค่าใช้จ่าย)

Our orthodontic consultation (virtual or on-site) is free of charge, however, additional records are usually useful for the orthodontist to make final decisions and to give treatment fee estimation.

Can you come in for initial records (x-rays and photos) taking prior to orthodontic consultation? (Fee applies)
 *
หากสะดวก คลินิกสองคุณหมอจัดฟันสามารถทำการนัดหมายท่านผ่านช่องทางใด 
(If yes, what is the best way for us to contact you?)
หากมีข้อสงสัย กรุณาติดต่อ LINE OA ด้วย QR code ข้างล่างนี้
(For further inquiries, please do not hesitate to contact us at LINE OA from the QR code below.)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms