Request edit access
AS regisztráció - Belépési űrlap

Az Angelman Alapítvány egy szülőszervezet, elsősorban az Angelman szindrómás gyereket, fiatalt nevelő szülőket, gondozókat fogja össze. Az űrlap kitöltője a beküldéssel nyilatkozik, hogy törvényes képviselője / gondnoka a személynek, akinek adatait alább megadja.

Kérjük, minden csatlakozni kívánó személy külön töltse ki a kérdőívet.

Az űrlap kitöltése önkéntes.
Nyilatkozom, hogy a törvényes képviselője / gondnoka vagyok a személynek, akivel kapcsolatban a lenti adatokat megadom. *
Required
Érintett (Angelman szindrómával/ más szindrómával élő) gyerek / felnőtt vezetékneve: *
Keresztneve: *
Születési dátuma: *
MM
/
DD
/
YYYY
Angelman szindróma típusa: *
A fenti diagnózisrólról szóló dokumentum másolatát az angelmanalapitvany@gmail.com címre *
Lakhelye: *
(település)
*
(megye)
(ország)
Az űrlap kitöltőjének vezetékneve: *
Keresztneve: *
Az érintettel milyen kapcsolatban van? *
Telefonszáma:
(formátum: +36 20 123 4567)
E-mail címe: *
Kéri felvételét a levelezőlistánkra? *
Kéri felvételét a zárt facebook csoportba? *
A fb csoportnak kizárólag Angelman szindrómával diagnosztizált gyereket nevelő, szülők/ gondozók lehetnek a tagjai. Kérjük, belépés után pár szóban mutatkozzon be a fb csoportban.
Érintettel egy háztartásban élők száma? (Az érintettel együtt.)
Szolgáltatásaink, programjaink tervezéséhez, pályázatokhoz fontos adat.
Hogyan talált rá az alapítványra?
Megjegyzés
Az Angelman Alapítvány Adatvédelmi nyilatkozata a honlapon megtekinthető: http://angelman.hu/wp-content/uploads/2015/10/Adatv%C3%A9delmi-nyilatkozat.pdf *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy