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デジタル型歯科医院TeethLinkへようこそ
こちらはティースリンクの予診票になります
電子アンケートでの予診票になります予約前にご記入いただけると幸いです
紙の予診票もございます。その場合ご予約の15分前にいらしてください
予診表と生活習慣 治療に関するアンケートの３つになります
  1. Lineのお友達登録はお済みですか？　TeethLinkの公式LINE
  2. Lineで予約が可能です
  3. ほぼセルフです　やり方など　初回に説明させていただきます
  4. 歯ブラシやフロスなどは　自動販売機で購入頂いて
  5. 予約時間前などで歯ブラシも可能です

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お名前
フリガナ（お名前）
性別
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ご職業はなんですか?
それ以外は　小学生　幼稚園　専業主婦　退職
お誕生日について
誕生日
例1975年5月3日→1975 05 03 半角英数でお願いいたします 2019年からタップして変更して下さい
MM
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DD
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YYYY
郵便番号 〠
例）270-2253　〒番号をお願い致します
現在のお住まいをお尋ねします
ご連絡先の記入
ご住所
例）千葉県鎌ケ谷市野辺中央2-1-10

携帯番号
例）0609089765△   ハイフン（-）なし
mail アドレス
震災などでご連絡をさせていただきます場合があります。さらに予約の通知などのサービスも付帯いたします。6453abc＠gmail.com　
ご来院のきっかけは？
おもにいらっしゃるきっかけとなったものは　なんでしょうか？
おもに何をご覧になって当院を知りましたか？
ご紹介者のお名前は？
例）鈴木太郎さん　
ご紹介様からはどのように勧められましたか？
予診票
本日の来院理由についてお尋ねいたします
どうされましたか？
該当するものにチェックしてください　複数回答可能です。
最後に歯医者さんにかかったのはいつですか？
お体についておたづね致します
現在のお体の状態　病院の通院などをお聞きいたします
持病/疾患などありますか？
該当するものにチェックしてください　複数チェック可能です
診療するにあたり特に気をつけて欲しいことなどございますか
通院の場合どちらからですか？
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来院可能な曜日は？
通院に可能な曜日にチェックをしてください！　何曜日でも来れる方は　”いつでも大丈夫”へ
通院の条件
麻酔の注射や歯を抜歯した際に何か異常がありましたか？
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ありの方その時どのようになりましたか？
なしの方は次の問いに進んでください
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薬や食べ物のアレルギーはありますか？
ありの方は、次の質問も答えてください
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アレルギーが起きるとどの様になりますか？
何のアレルギーでしょうか？そのとき起こったときのことを教えてください
現在、通院中の病院はありますか？
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疾患名
医師から診断されている病名をおたづね致します
病院名
かかりつけの医院はございますか？
現在お飲みになっているお薬はございますか？
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ありの方は、常用薬名を教えてください。
お薬手帳は受付にご提出ください　コピーを採らせていただきます
今回の診療に関するご希望を選択ください。
担当医　担当衛生士の希望がありましたらご記入お願いします
例）〇〇先生希望です　〇〇衛生士が希望ですとご記入ください
*毎月初めに保険証の確認をしております。ご変更の際はLineにて写真を先に送ってください　（初診時も事前にお願いいたします）提出のない場合は10割負担となり（保険証確認後返金あり)同月以内にご提示ください
*毎回の治療に保険証をご持参ください　

*line予約にて予約が可能です
次回のご予約は担当と相談のうえお取りください
前日のPM 11まで変更可能です

緊急の方は予約の場合はLineコメントにてお知らせください
こちらよりコールバックの電話をさせていただく場合がございます

*当日または無断キャンセルは、データベースに記録され次の予約が取りづらくなります。

*保険証の提示の無い場合は 
　初診料 10,000円 
　再診料 5,000円
　補綴物 80,000円〜　
　診断書 3,000 
　セカンドオピニオン　(治療予定のない相談)　
　相談料　30分 10,000円 


*変更の際は前日のPM 11までに予約の変更が可能です
治療工程によっては(型取りをしたなど）予約に制限がございます
*治療期間中に仮の蓋などの脱離の際、再度来院の際は　再診料金がかかります
*当院は医療安全管理対策をとっているため
 滅菌された器具がない場合,医師が在中していても診察できないことがあります　
ご理解いただいております
ご了承いただけたら☑️お願い致します
あと少しです、次に進んでください
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