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成長空間兒童自費特約成長門診預約單
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成長自費特約門診- 初診預約表單

親愛的家長您好：
您下方所填寫的資料，將提供給醫師們做為初步評估。
填寫完畢後，請加入官方 Line ID: @growingspace
我們會有人員主動與您聯繫，跟您解說並確認『約診時間及注意事項』。
*自費成長特約門診預約流程為：
  填寫google表單  ➜  加入Line並提供孩子姓名 ➜ 個管師
  致電給您  ➜ 完成預約
*收費說明：醫師看診 3000元 / 照骨齡 2000元
*支付方式：現金及帳戶轉帳 
黃正宏院長
                                                       菁兒醫師的成長花園
小朋友姓名 *
小朋友出生年月日 *
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小朋友性別 *
家長如何稱呼? *
家長連絡電話? *
因為什麼原因想要就診 *
是否已經出現第二性徵 *
如果上題答案是是,請描述第二性徵為何及發現多久?
是否有在其他診所或醫院看診? *
若回答為是,請問是哪間診所或醫院,何時看何時看診
請問從何處得知成長空間診所? *
Required
成長空間約診醫師為何? *
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