Request edit access
Заполните анкету для записи в группу
Заполнение анкеты не гарантирует запись в группу, а только включение в лист ожидания для прохождения последующего индивидуального собеседования (осенью 2023 года).

Заполняя данную анкету Вы даете согласие на обработку и хранение персональной информации для исполнения последующих задач Центра по записи в группы для подростков.
Ваше имя *
ЗАПИСЬ НА СЕНТЯБРЬ 2023!!!
В какую группу Вы хотите записаться в лист ожидания?
 *
Имя и фамилия подростка *
Дата рождения подростка *
MM
/
DD
/
YYYY
Возраст подростка  *
Ваш адрес электронной почты *
Ваш контактный телефон  8 (999) 999 99 99
 *
Причина Вашего обращения *
Какие задачи Вы хотите решить благодаря посещению групповых занятий?
Есть ли у подростка диагноз от одного из смежных специалистов? *
Required
Если да, опишите подробнее: какой диагноз, ФИО специалиста и название центра, где ставили диагноз (при наличии).
Есть ли у подростка что-либо из этого списка? *
Required
Есть ли у подростка личная психотерапия в наст. время (на дату заполнения анкеты)? *
От кого исходит запрос на участие в группе? *
Откуда Вы узнали о нашем центре? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms