Request edit access
שאלון פרטים אישיים- פנייה לעמותה "לוחמים לחיים"
Email address *
1. פרטים אישיים:
שם מלא: *
Your answer
מספר זהות: *
Your answer
טלפון נייד: *
Your answer
דוא"ל: *
Your answer
מצב משפחתי: *
Your answer
2. מה היה הפרופיל הצבאי שלך בגיוסך לצה"ל? *
Your answer
3. האם היית בטיפול נפשי במהלך חייך טרם גיוסך לצבא? *
במידה וענית כן על השאלה האחרונה נא לענות על 4 השאלות הבאות:
א. במשך כמה זמן?
Your answer
ב. אצל מי ובאיזו מסגרת טופלת?
Your answer
ג. מה מהות הטיפול (שיחות, תרופות, אחר)?
Your answer
ד. מה הייתה האבחנה הרפואית?
Your answer
4. האם במהלך השירות הצבאי התחלת לסבול מפגיעה נפשית ?
במידה וענית כן על השאלה האחרונה נא לענות על 3 השאלות הבאות:
א. האם טופלת במסגרת בריאות הנפש בצבא?
Your answer
ב. האם שונה הפרופיל הצבאי שלך עקב הבעיה הנפשית?
Your answer
ג. האם אתה מקבל טיפול רפואי כיום? אם כן מה מהות הטיפול? (שיחות, תרופות, אחר)
Your answer
5. האם התחלת לסבול מהפרעה נפשית כלשהי לאחר שחרורך מצה"ל?
במידה וענית כן על השאלה האחרונה נא לענות על 2 השאלות הבאות:
א. מה מהות ההפרעה?
Your answer
ב. האם הינך מצוי בטיפול רפואי בגין הפרעה זו?
Your answer
6. האם הנך סבור שהפגיעה הנפשית שהנך סובל ממנה כעת קשורה לאירוע שחווית במהלך שירותך הצבאי? אם כן, אנא פרט היכן שירתת ותאר את נסיבות האירוע, לרבות האם האירוע אירע במהלך שירות סדיר קבע או שירות מילואים: *
Your answer
7. מתי האירוע הנ"ל התרחש? *
Your answer
8. האם יש בידך מסמכים רפואיים ו/או חוות דעת רפואיות המעידות על פגיעתך? *
9. האם התחלת תהליך משפטי כלשהו מול אחת מרשויות המדינה\משהב"ט\ אגף שיקום בצה"ל/ביטוח לאומי ו/או כל גוף אחר? *
Your answer
אם כן, אנא פרט בקצרה את מהות התביעה\בקשה וכן היכן הליך זה עומד כעת
Your answer
10. האם כבר הוכרת ע"י אחת מרשויות המדינה כסובל מ- PTSD? אם כן, אנא פרט: *
Your answer
11. האם הנך בקשר עם חברים לשירות הצבאי\מפקדים\ממונים עלייך? *
אם ענית כן בשאלה הקודמת, אנא פרט עם מי אתה בקשר וציין שם, תפקיד ומספר טלפון שלהם.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service