Request edit access
שאלון פרטים אישיים- פנייה לעמותה "לוחמים לחיים"
Email address *
1. פרטים אישיים:
שם מלא: *
מספר זהות: *
טלפון נייד: *
דוא"ל: *
מצב משפחתי: *
תאריך גיוס: *
MM
/
DD
/
YYYY
תאריך שחרור: *
MM
/
DD
/
YYYY
יחידה בה שירתת? *
תפקידך? *
האם עושה מילואים? *
2. מה היה הפרופיל הצבאי שלך בגיוסך לצה"ל? *
פרט סעיפי ליקוי: *
מה היה הפרופיל הרפואי שלך כששוחררת? *
פרט סעיפי ליקוי בשחרור: *
3. האם היית בטיפול נפשי במהלך חייך טרם גיוסך לצבא? *
א. באיזה גיל ובמשך כמה זמן? *
ב. אצל מי ובאיזו מסגרת טופלת? *
ג. מה מהות הטיפול (שיחות, תרופות, אחר)? *
ד. מה הייתה האבחנה הרפואית? *
4. האם במהלך השירות הצבאי התחלת לסבול מבעיה נפשית ? *
א. האם טופלת במסגרת בריאות הנפש בצבא? *
ב. האם שונה הפרופיל הצבאי שלך עקב הבעיה הנפשית? *
ג. האם אתה מקבל טיפול רפואי כיום? אם כן מה מהות הטיפול? (שיחות, תרופות, אחר) *
אם הנך מקבל טיפול רפואי, באיזה מסגרת אתה מטופל? *
Required
5. האם התחלת לסבול מבעיה נפשית כלשהי לאחר שחרורך מצה"ל? *
א. מה מהות הבעיה הנפשית? *
ב. האם הינך מצוי בטיפול רפואי בגין בעיה נפשית זו? *
6. האם לדעתך מצבך הנפשי נגרם או הושפע מהשירות הצבאי? *
7. תאר בבקשה את האירוע שבעקבותיו נגרמה פציעתך לדעתך *
8. מתי האירוע הנ"ל התרחש? *
9. האם יש בידך מסמכים רפואיים ו/או חוות דעת רפואיות המעידות על פגיעתך? *
10. האם התחלת תהליך משפטי כלשהו מול אחת מרשויות המדינה\משהב"ט\ אגף שיקום בצה"ל/ביטוח לאומי ו/או כל גוף אחר? *
אם כן, אנא פרט בקצרה את תאריך הגשת תביעה, מהות התביעה\בקשה וכן היכן הליך זה עומד כעת *
11. האם כבר הוכרת ע"י אחת מרשויות המדינה כסובל מ- PTSD? אם כן, אנא פרט: *
12. האם הנך בקשר עם חברים לשירות הצבאי\מפקדים\ממונים עלייך? *
אנא פרט עם מי אתה בקשר וציין שם, תפקיד ומספר טלפון שלהם. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy