Request edit access
オンライン診療に関するアンケート

最近オンライン診療が話題となっていますが、当院においても

ご希望の多い場合は導入しようと考えておりますので、ぜひアンケートをお願いします。


【オンライン診療をお受けいただける方】

①当院に1度は受診できる方 

②過去に診察した同じ疾患・症状の診療(例 高血圧/脂質異常症/花粉症など)

※新しい症状のご相談は対面診療でお願いします。

【オンライン診療の流れ】

★予約★ 当院のLINEアカウントを友達登録し、LINEまたは電話にて診療予約

★LINEビデオ通話での診察★ オンライン診療は診療時間外に行います。

★お薬発送★ ①お薬を自宅住所へ郵送 ②ご家族が当院にお薬をとりにきていただく

【費用について】

① 保険診療費の自己負担分は通常受診されるより安くなりますが、②③が余分にかかります。

② 情報通信機器の運用に係る経費(自費)1名受診 税込500円

③ 自宅へのお薬の郵送料 税込600円

【支払い方法】診療後、PayPayまたは代理の方のご来院によるお支払いをお願いいたします。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
年齢を教えてください
Clear selection
オンライン診療に興味がありますか
オンライン診療を受け付けて欲しい時間帯
お支払い方法に対するご要望
ご家族でオンライン診療をご利用される方がいる場合は、ご年齢
オンライン診療に関してご要望やご質問はありますか
当院に対するメッセージやご要望があれば教えてください。
アンケートにご回答いただきありがとうございました。
貴重なご意見を今後の参考にさせていただきます。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report