Request edit access
Vous avez été agressés ou subi un vol en Polynésie  française / You were assaulted, harrassed or been robered in French Polynesia...
Nous essayons de recenser les vols, les agressions physiques et verbales que vous avez subi en Polynésie française. Seulement celles dont vous avez été directement victime. / We are trying to list the robbery, physical and verbal assaults that you have suffered in French Polynesia. Only those of which you were a direct victim.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Quel était le lieu de l'agression ou vol ? What is the location (Island / description)
Localisation GPS de l'agession ou /  GPS location of you assault (or harrassed) or robbery
Respecter le formatage décimal  / Please follow the format of the coordinate : Latitude  -17.829106016273   /   Longitude  -149.305057525635
Latitude
Longitude
Date de l'agression ou vol / Date of the assault (or harrassed) or robbery *
MM
/
DD
/
YYYY
Est-ce un vol ou une agression ? / Is it a assault (or harrassed) or robbery
Clear selection
Rédigez votre apport de l'agression ou du vol / Write your assault (or harrassed) or robbery report here. *
Nom du bateau / Name of the boat (Optionnel)
Nom du capitaine / Name of the Captain (Optionnel)
Email *
Êtes vous membre de l'Association des Voiliers en Polynésie ? / Are you member of the AVP ?
Clear selection
Avez-vous porté plainte ? / Did you filed a complaint with the gendarmerie ?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report