Request edit access
ĐĂNG KÝ TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19 - TỈNH QUẢNG NAM
(Dành cho người từ 18 tuổi trở lên chưa tiêm bất kỳ mũi nào vắc xin phòng COVID-19)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên *
Năm sinh *
Giới tính *
Căn cước công dân/Mã định danh công dân/CMND/Hộ chiếu *
Số điện thoại *
Địa chỉ Huyện thường trú hoặc tạm trú (nếu không có hộ khẩu Quảng Nam) *
Địa chỉ Xã/Phường/Thị trấn thường trú hoặc tạm trú (nếu không có hộ khẩu Quảng Nam) *
Địa chỉ Thôn/Khối phố thường trú hoặc tạm trú (nếu không có hộ khẩu Quảng Nam) *
Địa chỉ cụ thể (Số nhà - Đường, Tổ....) thường trú hoặc tạm trú (nếu không có hộ khẩu Quảng Nam)
Bạn đã tiêm vắc xin phòng Covid-19 chưa (bất kỳ mũi nào)? *
Nếu bạn chưa tiêm, Bạn có đăng ký tiêm vắc xin phòng Covid-19 không? *
Nếu chưa tiêm mũi nào, lý do bạn không đăng ký tiêm vắc xin phòng Covid-19?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy