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Semaine de prévention et de dépistage des cancers de la peau : du 20 au 24 mai 2019
Merci de compléter ce questionnaire afin de nous faire connaître le temps que vous voudrez bien consacrer à la prévention et au dépistage des personnes à risque sur la semaine du 20 au 24 mai 2019.
RAPPEL
La Semaine de prévention et de dépistage des cancers de la peau 2019 se déroulera en centre ou au cabinet du dermatologue du lundi 20 au vendredi 24 mai, sur RDV via notre plateforme dédiée. Elle sera consacrée aux personnes dites "à risque".
Ce questionnaire va nous permettre d'enregistrer votre souhait de participer, ainsi que le temps que vous voudrez bien y consacrer.
Merci de bien vouloir transmettre ce questionnaire auprès des dermatologues dont vous disposez des adresses mails.
Nom *
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Prénom *
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L'adresse mail que vous communiquez sera utilisée pour toutes les informations relatives à votre participation
Adresse mail (usage interne et confidentiel) *
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Tél portable (usage interne et confidentiel) *
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Je suis syndiqué(e) au SNDV *
Votre mode d'exercice *
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1- Vous souhaitez effectuer votre vacation en centre
Indiquez ci-dessous les coordonnées du centre souhaité si vous en avez connaissance.
*Coordonnées du centre
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2- Vous souhaitez effectuer votre vacation en cabinet
Indiquez ci-dessous l'adresse complète et précise de votre cabinet
*N° et voie
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*Informations complémentaires (code porte, étage, résidence...)
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*Code postal
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*Ville
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Choisissez le temps que vous souhaitez consacrer à votre vacation de prévention et de dépistage. Dans ce cadre, vos horaires de dépistage peuvent être sécables par tranche d'une heure minimum durant la semaine.
Temps de votre vacation *
Je choisis le(s) jour(s) de la semaine : *
Required
Merci d'indiquer les horaires correspondant au(x) jour(s) que vous avez choisi(s) (exemple : mardi 21 mai - 14h-17h) *
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