Благодійне оздоровлення у Закарпатті потерпілих учасників РЕВОЛЮЦІЇ ГІДНОСТІ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Анкета учасника протистоянь, якого скеровується на благодійне оздоровлення та реабілітацію
у санаторіях, пансіонатах та турбазах Закарпаття за рахунок пожертв їх колективів.

Прізвище, Ім'я та по Батькові скерованого на оздоровлення *

дата народження *

YYYY

Місце основного проживання скерованого на оздоровлення *

достатньо вказати область, район та місто (село)

Місце роботи, де зареєстрована трудова книжка *

у даному випадку є можливість оформлення додаткової компенсації (лікарняне)

Координати потерпілого для можливості зв'язку із ним *

моб. телефон, електроннна адреса (бажано) інші види зв'язку (нерозголошення гарантуємо)

Хто скеровує потерпілого на оздоровлення / реабілітацію *

Прізвище, імя та по-батькові волонтера (сотника, польового лікаря), назва координаційного центру , особисті контактні дані скеровуючого. (нерозголошення гарантуємо)

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms