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2017.10.14 参加申し込み TCFパラ体験会 at 秋留台公園
このフォーム以外の方法での申し込み希望の方、申し込み後10月1日までにこちらからの連絡が届かない方は、tcf.para@gmail.comまでお問い合わせください。(申し込み締め切りを10月10日に延長しました。10月1日以降にお申し込みの方には随時ご連絡いたします)
Email address *
氏名 *
【例:原 佐衣子】
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氏名ふりがな *
【例:ぱら さいこ】
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性別
生年月日
【例:1990年10月10日】
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年齢 *
18歳未満のかたは、参加者案内と一緒に後日、tcf.para@gmail.comからメールでお送りする、参加同意書用紙に保護者が記入捺印したものを、当日お持ちいただき、受付でご提出ください。
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郵便番号と住所 *
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電話番号 *
Your answer
中止案内が受信可能なメールアドレス *
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障害の種類、状態、注意事項など
【例:網膜色素変性症・視野狭窄あり、脊髄損傷Th12 不完全麻痺、構音障害あり・知的障害なし、内部障害、健常者 、人工股関節・脱臼肢位要注意 など】
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参加したいプログラム *
リレーに参加するかは試乗してからお決めになりたい方も、リレー参加希望としておいてください。当日試乗後にスタッフに参加/不参加をお伝えくだされば結構です。交流会参加・観戦のみは無料・申し込み不要です。
Required
ヘルメットレンタル希望 *
Required
乗ってみたい自転車(複数選択可) *
タンデムの運転者・パイロットは主催者で用意します。参加者の方同士でお乗りいただくことも出来ますのでご相談ください。
Required
上で「自転車持ち込み」を選択された方は、持ち込む自転車の種類をお教えください
【例:アダプタータイプのハンドバイク、ロードバイク など】
Your answer
(もしあれば)スポーツ歴をお書きください
Your answer
緊急連絡先(ご本人以外)とお名前 *
【例:携帯090-000-0000 原 斉也(父)】
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このイベントをどこで知りましたか
Your answer
ご質問・ご相談など
何でもお気軽にご相談ください
Your answer
上記の個人情報は、このイベントの参加手続き、連絡確認のみに使用します。今後の東京都自転車競技連盟のパラサイクリング関連イベントのお知らせを受信してもよいという方は、下記に受信を希望されるメールアドレスをご記入ください。
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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