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EPIDEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA Y ADULTA
UN CUESTIONARIO POR FAMILIA.

En caso de que haya niños afectados los primeros datos a registrar serán los del niño afectado de menor edad.
EN CASO DE NO HABER MENORES AFECTADOS COMENZAR RELLENANDO POR EL MIEMBRO DE LA FAMILIA AFECTADO MÁS JOVEN (da igual la edad)

SOLO REFERIR DATOS DE FAMILIARES VIVOS.

CUANDO LLEGUE AL FINAL DEL DOCUMENTO PULSE LA CASILLA DE "SIGUIENTE" PARA SEGUIR A LA SEGUNDA HOJA (TOTAL 5 HOJAS DE CUESTIONARIO)

SI ÚNICAMENTE HAY UNA PERSONA AFECTADA EN TODA LA UNIDAD FAMILIAR (INCLUIDO PRIMERA Y SEGUNDA GENERACIÓN), ÚNICAMENTE RELLENAR LA PRIMERA HOJA.

Línea de investigación en Biomarcadores de la Fibromialgia (FM) y la Encefalomielitis Miálgica / Síndrome de Fatiga Crónica (EM/SFC) de la Universidad Católica de Valencia (LOS ENFERMOS PODRÁN SER MAYORES O MENORES DE EDAD)
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Nombre y apellidos del enfermo/a
Sexo
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DNI o NIE del enfermo/a
correo electrónico
Provincia
Edad
¿Forma parte de alguna asociación? En caso afirmativo marque "OTRO" e indique el nombre de la asociación
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¿El menor tiene algún hermano o hermana afectada? En caso afirmativo marcar la opción "OTRO" e indicar la patología, número de hermanos afectados y edades.
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Tipo de diagnóstico principal (marque el que proceda o los que procedan si son más de uno) (Si tiene otro diagnóstico diferente marque la casilla "OTRO" e indique cuales son)
Grado de afectación
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Año aproximado de diagnóstico principal
Tiempo aproximado que transcurrió desde que aparecieron sus síntomas hasta que recibió diagnóstico
Centro en el que fue diagnosticado/a
¿Asocia su enfermedad a algún proceso vírico anterior?   En caso afirmativo marque la casilla "OTRO" e indique cual de los siguientes agentes virales asocia: desconocido, gripe común, gripe A, Epstein Barr o mononucleosis, hepatitis B, hepatitis C, CMV, herpes, HIV, otro...
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Asocia como posible desencadenante una vacuna? En caso afirmativo marque la casilla "OTRO"  e indique tipo de vacuna y año.
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¿Asocia su enfermedad a un evento post-traumático severo?
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Datos padre/madre o tutor legal (Nombre, apellidos y DNI)  (solo en caso de menores de edad)
En cumplimiento del REGLAMENTO (UE) 2016/679, y en relación al tratamiento de sus datos personales, SOLICITAMOS SU CONSENTIMIENTO y le informamos de lo siguiente: El responsable del tratamiento es el GRUPO DE INVESTIGACIÓN EN LA LÍNEA DE BIOMARCADORES DE LA FIBROMIALGIA Y DEL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA. La finalidad para la que se recaban los datos es realizar investigaciones en la línea de estudio del grupo anteriormente nombrado. Los datos proporcionados se conservarán mientras no solicite el cese de la actividad. Los datos no se cederán a terceros salvo en los casos en que exista una obligación legal. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición al tratamiento mediante escrito acompañado de copia de documento oficial que le identifique, dirigido al Responsable del tratamiento, o mediante correo electrónico a, javier.bonastre@mail.ucv.es.   Asimismo, le comunicamos que sus datos serán tratados con la confidencialidad exigida en la normativa en materia de protección de datos y con las medidas de seguridad exigidas en la misma. Mediante el presente documento se cumple con el deber de información legal exigido por la normativa de protección de datos y marcando la casilla "acepto" otorga su consentimiento para el tratamiento de los datos del menor al que representa con los fines arriba previstos.
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