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「上野学園ホール 走り方 向上教室ハシリート 」    受講申込書（子どもの部・小学生）
開催日:   2026年7月6日(月)子ども 17:00～18:20　大人18:30～20:00
　　　　　　　　11日(土)子ども 13:00～14:20　大人14:30～16:00
　　　　　　　　25日(土)子ども 13:00～14:20　大人14:30～16:00
                             8月3日(月)子ども 17:00～18:20　大人18:30～20:00
　　　　　　　　8日(土)子ども 13:00～14:20　大人14:30～16:00
　　　　　　　　15日(土)子ども 13:00～14:20　大人14:30～16:00
　　　　　　　9月5日 (土)子ども 13:00～14:20　大人14:30～16:00 
　　　　　　　　7日(月)子ども 17:00～18:20　大人18:30～20:00
　　　　　　　　26日(土)子ども 13:00～14:20　大人14:30～16:00
　　　　　　　　これ以降は決まり次第お知らせします。
開催地: 広島市中区白島北町19-1　上野学園ホール３階リハーサル室（5/24を除く）
受講料:9回チケット　16,200円(1回1,800円)
　　　 6回チケット　12,000円(1回2,000円)
　　　 3回チケット　  6,600円(1回2,200円)
　　　　すべて税込です。有効期限はいずれも購入から6か月間。
　　　　お支払いは上野学園ホール事務所にて現金支払いでお願いします。

お問い合わせ: 082-223-6367 または rccbc.ueno@gmail.com
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受講者名(お子様の名前) *
受講者名(お子様の名前　ひらがな） *
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何回チケットで受講されますか（有効期限は いずれも購入から6か月間） *
受講者(子供)既往歴があれば下記の一覧にチェックを入れてください *
Required
その他既往歴または通院中の疾患、服用している薬などあれば教えてください。
既往歴を詳しく教えてください。例①：5歳の時に風疹経験あり、後遺症はありません。
例②：7歳時に右足首捻挫を経験した事があり、その頃から捻挫し易くなりました。
お子様のスポーツ歴を教えてください。 *
そのほか伝えておきたいことがあればご記入下さい。 *
最初の受講希望日を教えてください。 *
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